妊娠期糖尿病诊治-靳主任-gdm.ppt

资料来源 北大一附院妇产科 杨慧霞教授 北大三附院妇产科 叶蓉华教授 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组（2008年） 概述 糖尿病是一种代谢缺陷性疾病； 胰岛素相对或绝对不足； 代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）； 糖尿病合并妊娠，母婴并发症↑，婴儿死亡↑； 定义 糖尿病合并妊娠： 妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病： 妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病 妊娠期糖代谢的特点 相对血糖↓，游离脂肪酸↑ 孕妇空腹血糖较非孕妇低0.8-1.1mmol/L， 低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸↑； 肾血流量↑，肾小球滤过率↑ 肾小管对葡萄糖吸收↓； 血浆中葡萄糖/胰岛素比值↓，且随孕周进展↓ 比早孕期下降50%； 妊娠对糖尿病的影响 妊娠期 隐性糖尿病显性化； 无糖尿病史的孕妇发生GDM； 糖尿病病情加重； 胰岛素用量变化； 早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量； 分娩期 子宫肌收缩，糖原消耗增加； 进食少，葡萄糖摄入少； 情绪紧张、疼痛，血糖增加； 血糖波动，胰岛素用量不易掌握； 产褥期 胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少； 病例分析 患者35岁，第三胎，两次分娩巨大儿； 家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室，予5%GS静脉点滴，收取胎盘，术后送回病房休息； 夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡； 死亡后发现夜班6:30am抽血生化结果显示血糖0.4mmol/L； 死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人 糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响 流产率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞6.7mmol/L，流产率更高； 羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍； 子痫前期发病率↑，发病风险增加3-5倍； 感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、 无症状性菌尿18%，增加3倍； 手术产↑，产后出血↑； 早产↑，10%-25%； 容易发生酮症酸中毒； 妊娠早期→胎儿畸形； 妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遗症； 对胎儿的影响 围产儿死亡率高 胎儿高血糖→胎盘血氧供量↓ →胎儿机体耗氧↑缺氧胎死宫内； 酮症酸中毒→胎儿死亡率↑ 合并症↑ →胎儿宫内缺氧 新生儿病率↑早产、ARDS、低血糖 畸形：4-8倍 心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关 巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素； 流产、早产： 早产率10-25%； 对新生儿的影响 新生儿低血糖↑，50 % -75%； ARDS ↑，5-6倍； 新生儿红细胞增多症； 高胆红素血症； 低血钙、低血镁； 心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸↑ 心率 ↑心脏杂音； 病例分析（2） 患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出血，查血糖高，尿糖（+++），立即入院，胰岛素控制血糖，37周羊水穿刺，L/S2，羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，再测L/S＞2，决定剖宫产术，分娩好孩子。 妊娠期糖尿病的诊断 病史 糖尿病高危因素： 肥胖（体重≧90Kg）、糖尿病家族史、 多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、 巨大儿分娩史、GDM病史、 不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、 足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。 临床表现 糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降； 反复发作VVC； 体重＞90Kg； 本次妊娠羊水过多，巨大胎儿； 实验室检查 尿糖阳性，进一步查空腹血糖和50g糖筛； 空腹血糖两次≧5.8mmol/L，诊断为糖尿病； 50g糖筛试验：GDM筛查； OGTT试验：GDM或GIGT的诊断； 妊娠期糖尿病的筛查 目的和意义 筛查时机 无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周； 糖尿病高危孕妇初次产前检查时； 糖尿病高危孕妇初次产检50g糖筛查试验正常，妊娠24周-28周再次筛查； 筛查方法 随机口服50g葡萄糖+200ml水，5分钟内喝完，1小时后抽静脉血，测血糖值。 结果判断 如果血糖值≧7.8mmol/L为异常，需进一步行口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。 注意事项（1） 如果50g葡萄糖筛查试验≧11.1mmol/L，暂不作OGTT，先测空腹血糖，如果空腹血≧5.8mmol/L,可诊断为GDM；如果空腹血5.8mmol/L，尽早行OGTT。 注意