小肠克罗恩病诊断与治疗杨森讲稿.ppt

小肠克罗恩病的特点 诊断延误数月(年):症状不显明/不典型,肠道症状可因肠外症状而被掩盖; 不论任何年龄,尤其是年青者,反复发作进食后腹痛,大便习惯改变,间歇或持续腹泻(便血),均应疑及本病; 如有右下腹痛、压痛与包块,强烈支持本病诊断; 体重?很常见; 不可解释的症状: 关节痛 肛周疾病 发热 儿童发育停滞 贫血 WHO标准 包括:①非连续性或区域性肠道病变;②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡;③全层性炎症性肠道病变,伴有肿块或狭窄;④结节病样非干酪肉芽肿;⑤裂沟或瘘管;⑥肛门病变:难治性溃疡、肛瘘或肛裂。 疑诊：具备①②③ 确诊：A.具备①②③+④⑤⑥中任一项 B. 具备④+①②③中任何二项 1) Best WR, et al . Gastroenterol 1976;70:439-444。2)计算方法：每个变量所得分数乘以倍增因子,然后将8个变量乘积相加得总分。总分150为活动,150为缓解,450为重症患者。体重=100?(1-体重/标准体重)。低于标准体重为正值,超过标准体重为负值。3)其它情况指：关节炎/关节痛、虹膜炎/色素膜炎、结节红斑/坏疽性脓皮病、鹅口疮性溃疡/肛裂/肛瘘、脓肿/其它与肠道有关瘘管、过去一周体温(37.8?C)。 鉴别诊断(differential diagnosis) 急性发作 阑尾炎 雅尔森肠炎 弯曲菌 回盲部TB、 回肠集合淋巴结增生 慢性化 小肠淋巴瘤 嗜酸细胞胃肠炎 放射性肠炎 消化性溃疡 倒灌性回肠炎 治疗目的 诱导缓解 维持缓解 减少并发症 改善生活质量 心理鼓励 内科治疗 药物治疗 Drug therapy 营养治疗 Nutritional therapy 支持治疗 Supportive therapies 新疗法 Future therapy 皮质类固醇 轻者用氨基水杨酸盐 无效 泼尼松 prednisone 中度以上患者 开始时40~60mg/天,直至症状完全消失递减剂量,强调个体化,每7~10天减5mg 减到20mg/天时,每周减2.5mg,直至完全撤药 减药中,如症状复发,迅速恢复前一次用药量,控制症状后,以更慢速度递减。 激素不宜长期使用。慢性活动性激素依赖性CD(或UC)应予以AZA (2.0-3.0 mg?kg-1?d-1)或6-MP(1.0-1.5 mg?kg-1?d-1)治疗,可使激素停用或减少激素用量，或者与英夫利昔联合应用(A级)。 如果传统的一线疗法未能获得完全缓解，则应加用6-MP或硫唑嘌呤，或甲氨喋呤/英夫利西注射疗法。 AZA (1.5-2.5 mg/kg/d),或6-MP (0.75-1.5mg/kg/d)维持缓解有效,鉴于其可能的毒性作用,保留为二线疗法(A级)。 目前临床上,治疗炎症性肠病存在的问题 诱导缓解不完全: 症状控制不彻底,炎症反复活动,反复发作,产生严重并发症 缺乏制订合适的维持治疗方案 维持治疗剂量不足 维持治疗时间不够 医患双方对临床依从性认识有待提高 炎症性肠病为何要进行维持治疗 ? 药物治疗 迄今尚不能彻底治愈炎症 ? 手术治疗 - 全直结肠切除术后,可能使溃结不再复发 - 即使切除病变后,克罗恩病也会复发 克罗恩病患者复发率 进行维持缓解的临床试验表明, 1年复发率介于30％-60％;2年复发率为 40％-70％。 克罗恩病第1次复发后就诊的患者 如果药物治疗已获缓解,第1次复发就诊时,美沙拉秦是治疗的选择之一,但疗效不肯定; 如用全身作用的激素取得缓解患者,应考虑AZA治疗复发; 使用小剂量5-ASA(2克/天,巴柳氮或奥沙拉秦)无效; 英夫利昔维持治疗 生物学制剂 Biological agents 英夫利西 (infliximab) 人鼠嵌合性单克隆抗体,可与TNFɑ的可溶形式和透膜形式以高亲和力结合,抑制TNFɑ与受体结合,从而使TNFɑ失去生物活性.在克罗恩病患者的相关组织和体液中可测出高浓度的TNFɑ,经治疗后,血清中白介素6和C-反应蛋白的水平降低 病例2 女，37岁，反复腹痛、发热15年，间断出现肠梗阻症状，已经确诊克罗恩病，在北京曾因肠梗阻结肠狭窄下2次支架，后脱落，近半年症状加重，口服激素、雷公藤