急性冠脉综合症2014-9-17.ppt

急性冠脉综合症 （ACS）诊治进展 重庆嘉陵医院 戴永勤 主要内容 一、ACS的概述 二、ACS的诊断 三、ACS的处理原则 四、ACS的预后 五、ACS预防 一、ACS概述 ACS是冠心病的一组特殊类型，约占冠心病发病率50%，是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。 特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多数。 两种综合征的分类法 急性冠脉综合征(ACS)： 1、不稳定型心绞痛（UA） 2、急性心肌梗死：非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI） 3、心脏猝死（SCD） 慢性缺血综合征(CIS)： 1、隐匿性或无症状性心肌缺血 2、稳定型心绞痛 3、缺血性心肌病 CPACS研究 　2004－2005 中国18个省51家医院，ACS患者2973例 　NSTE－ACS：57% 　STEMI：　　43% NSTE－ACS较STEMI多见 ACS共同病理过程 动脉粥样斑块破裂/出血 形成附壁血栓（白色血栓、止血栓），将发生不稳定心绞痛（UA）和ST段不抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）。 形成阻塞性血栓（红色血栓），将发生ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）。 二、ACS诊断 1、 临床表现 2、心电图 3、动态变化的心肌坏死生化指标（CK-MB、肌钙蛋白） 不稳定型心绞痛（UA） 1、典型的三大临床表现：静息型、初发型、恶化型。 2、心电图：发作时心电图一过性ST-T变化（包括ST段的上抬/下移≥0.1MV、T波对称、倒置、甚至U波倒置）。 3、心肌坏死生化指标：CK—MB可以正常或稍增高，肌钙蛋白（—）。 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 急性心肌梗死的诊断 心电图 90年代急性心肌梗死按 ECG：ST—T的变化分类 NSTEMI——非ST段抬高性心肌梗死 STEMI——ST段抬高 NSTEMI的诊断 1、与UA具有相似的病理生理学改变和临床表现，但疼痛的程度更重、持续时间更长、一般的方式难以缓解。 2、心电图：新发生的ST—T改变持续12小时以上。无ST段抬高或病理Q波。 3、肌钙蛋白增高，CK-MB水平升高（≥高限两倍）。 STEMI的诊断 UA/NSTEMI更为严重的胸痛等临床表现。 ECG：典型的ST段抬高的演变过程。 心肌酶谱：升高或升高后降低的动态变化。 STEMI的心电图诊断标准 2000年ESC／ACC提出以下诊断标准： ???? １、进展性AMI： 相邻2个或2个以上胸壁导联ST段抬高≥0.2mV (V１～V３导联）或肢体导联ST段抬高≥0.1mV（aVR以外的其他导联）； ２、确立的AMI： 相邻2个或2个以上胸壁/肢体导联出现病理性Q波：Ｑ波时间≥30ms、深度≥0.1mV； 病理性Q波形成的条件 1 梗死的直径： 大于2?3cm 2 梗死的厚度： 大于5?7cm，累及左室壁厚度50%以上； 3 梗死的部位： 梗死区位于QRS去极化初始40ms处。 心电图对STEMI的诊断变化 1、提出了“等位性Q波”的概念 2、肯定ST—T在判断急性心肌梗死的作用、定位以及预后的判断 等位性Q波（equivalent Q wave） 也称等同性Q波，是指心肌梗死发生时，因种种原因体表心电图没有表现出典型的病理性Q波而出现与病理性Q波有相似临床意义的改变。 等位性Q的分类 1.小q波 2.进展性Q波 3.Q波区 4.QRS波群起始部有切迹、顿挫 5.R波丢失 6.对应R波增高 7.新消失的间隔Q波 8.心电图一过性伪正常化 2.进展性Q波 对同一患者，在相同体位，导联位置一致的前提下进行观察，若Q波出现动态改变，如Q波加深或者加宽；原无Q波的导联出现小q波等，则成为进展性Q波。 3.Q波区 如果某导联（Ｖ１－２）的Q波达到病理性Q波的诊断标准,可在该导联的上下左右〈上一肋间,下一肋间,左右轻度偏移〉描记,如均能描记出Q波,则反映存在病理性Q波区,为诊断心肌梗死有力佐证。 许多非梗死性Q波不存在Q波区,如左前分支阻滞, 肺气肿患者。 4.QRS波群起始部的切迹、顿挫 V4-V6导联R波起始部出现≥0.05mv的负向波（即切迹或顿挫），提示小面积心肌梗塞的存在。 5. R 波丢失 1）胚胎性r波 3）线性r波? ?? ?