抗血小板治疗的临床问题,杜怡峰.ppt

抗血小板治疗的临床问题 山东省立医院神经内科 杜怡峰 卒中的危害 高发病：每年新发卒中约 200万； 高死亡： 慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5% 脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45% 我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍 高致残：成人残疾的第一位原因； 高复发：可能是最高的国家之一 ； 另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。 内容 脑梗死急性期抗血小板治疗的临床问题 脑梗死二级预防抗血小板治疗的临床问题 抗血小板治疗的安全性问题 抗血小板治疗中的阿司匹林抵抗问题 脑梗死急性期抗血小 板治疗的临床问题 　　抗血小板药物分类及作用机理 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban 尽早使用获益更多 脑梗死急性期为什么没推荐其他抗血小板药物？ 双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期？ 脑梗死二级预防抗血小 板治疗的临床问题 心源性缺血性卒中二级预防如何使用抗血小板药物？ -W：OAC 优于ASA+Plav -A： ASA+Plav优于ASA单用 绝大多数推荐华法令，INR 2.0~3.0 低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分 不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！ 在ASA的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用 ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01） 波立维加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001） 正如预期的那样，波立维加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）没有显著增多（p=0.07） 联合应用波立维加ASA早期就显示出其优势，并在长期随访中得到证实(随访时间超过4年，平均3.6年) 抗血小板药物如何服用：早晨/睡前？ 心脑血管事件高发时间段为早6－12点 阿司匹林服用后3－4小时达血药高峰 因此提出晚上服用更有利 但此建议仍需相关随机临床对照研究验证 WHO脑血管疾病二级预防推荐用药 如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（甚至可能需要终生）抗血小板治疗。(Ia A) 抗血小板治疗的 安全性问题 阿司匹林导致出血风险如何？ 痛风患者如何服用阿司匹林？ 小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者 在用丙磺舒的基础上，每日加服小剂量阿司匹林，不影响丙磺舒的尿酸排泄效果 痛风急性发作时应避免使用阿司匹林 必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹林或改用氯吡格雷 老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和肾功 肾功能不全患者服用阿司匹林利弊如何？ 对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总体水平上大于其风险 2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，10年冠心病风险大于20％的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹林以预防心血管事件 2003年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林 慢性血液透析患者能否使用阿司匹林？ 对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（160mg/d）治疗，每例患者每月的血栓风险从0.46降低至0.16，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一种有效的无害的抗拴方法 一项回顾性研究872例血透患者4722份血培养标本分析与透析导管相关的金黄色葡萄球菌血症，用阿司匹林患者较未用者显著减低（0.17 vs 0.34），而其他细菌无差异显著性，提示阿司匹林有直接抑制金黄色葡萄球菌的作用 伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心肌梗死脑梗死、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的透析患者，都应服用阿司匹林 抗血小板治疗中的阿 司匹林抵抗问题 阿司匹林抵抗 1、定义： 阿司匹林抵抗尚无统一的定义，但从临床角度看，所谓阿司匹林抵抗是指服用阿司匹林不能防止血栓事件的发生；从生化角度考虑，则是指在体外试验中不能有效抑制血小板功能。也有人称之为阿司匹林