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慢性乙型肝炎 2007年AASLD 临床指南 Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon Hepatology Vol.45 No.2 2007; 507-539 数据来源 截至2006年2月Medline所有发表的文章；2003-2005年的会议上发表的摘要。 美国学院医生手册 指南方针政策(AASLD和AGA) 指南作者在乙肝领域的经验 NIH 2000和2006年乙肝指南 EASL 2002年指南 APSAL 2005年指南修正 推荐证据级别 指南建议 提出41条建议，包括： 防止HBV感染 慢性感染人群疾病的控制 慢性HBV感染患者评价 慢性乙肝的治疗 需要进行HBV检测的人群：第一条建议 出生在乙肝高流行区域； 男性同性恋； 曾经使用注射用药； 透析； HIV感染； 孕妇； 家庭成员和性伙伴中有乙肝病毒感染者； 进行HBsAg和抗HBs检测，并且对于血清学检测阴性的人群需要进行乙肝疫苗接种。 来自I类证据 指南建议 提出41条建议，包括： 防止HBV感染 慢性感染人群疾病的控制 慢性HBV感染患者评价 慢性乙肝的治疗 乙肝病毒感染临床术语（1） 乙肝病毒感染临床术语（2） 乙肝病毒感染临床术语（3） 影响乙肝转归的因素 慢乙肝患者评价和疾病控制 初始评价 HBV DNA检测 难以用血清HBV DNA水平确定治疗的适应症和应答 所以，系统监测HBV DNA水平来预测预后和决定是否需要治疗比设定一个单一阈值更为重要。 肝活检 必威体育精装版研究建议ALT正常值上限男性为30IU/mL,女性为19IU/mL 是否需要肝活检要考虑年龄、新建议的ALT上限、HBeAg情况、HBV DNA水平、和其他提示慢性肝病的临床特征，或门脉高压。 不治疗患者的随访 慢乙肝的治疗 指南建议 提出41条建议，包括： 防止HBV感染 慢性感染人群疾病的控制 慢性HBV感染患者评价 慢性乙肝的治疗 慢乙肝的治疗 治疗目标 达到HBV复制持续抑制 肝病好转 最终目标 阻止肝硬化 阻止肝衰竭 阻止肝癌 慢乙肝抗病毒治疗应答定义 慢乙肝抗病毒治疗应答评价时间 治疗应答评估指标 血清ALT复常 血清HBV DNA水平下降 HBeAg消失有或没有抗HBe 组织学改善 HBeAg阳性、核苷初治慢乙肝患者抗病毒治疗应答指标结果 HBeAg阴性、核苷初治慢乙肝患者抗病毒治疗应答指标结果 核苷类似物抗病毒耐药相关定义 抗病毒耐药的表现 抗病毒的耐药 耐药突变被选择的发生率的相关因素 治疗前HBV DNA水平 快速地抑制病毒 治疗连续时间 既往有无核苷类似物治疗 在已获准上市的核苷类药物中，核苷初治患者中拉米夫定耐药发生率最高，而恩替卡韦最低。 拉米夫定耐药HBV突变在停药后4年还能够检测到 所以，及早检测到病毒学突破，及时干预能够防止肝炎复燃和肝脏失代偿。 安全性:标准干扰素和长效干扰素 早期感冒样症状： 发热、寒颤、头痛、不适、肌痛 乏力、食欲减退、体重减轻、轻度脱发 骨髓抑制见于 干扰素? ALT复燃见于30%-40%干扰素?治疗患者 情绪不稳是干扰素?最麻烦的副作用： 焦虑、易惹激、抑郁、甚至自杀倾向 其它： 抗生素抵抗； 高或低甲状腺素 视网膜损伤 安全性:核苷类似物 大多具有良好的耐受性； 拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦妊娠分级为C 替比夫定妊娠分级为B 阿德福韦10mg肾毒性发生率： 代偿性肝脏疾病治疗4-5年为3% 接受移植患者治疗1年为12% 失代偿患者治疗1年为28% 恩替卡韦在啮齿类动物研究中当剂量达到人的3-40倍时发现肺腺瘤、脑神经胶质瘤和肝癌发生率增加。 至今，在分别接受恩替卡韦和拉米夫定治疗的患者中肝癌和其它肿瘤的发生率没有区别； 获准治疗乙肝药物比较 其它治疗 恩曲他滨(Emtriva, FTC) 获准适应症：HIV 商用名：Emtriva 和 Truvada 结构和拉米夫定相似，可以选择出其耐药位点 替诺夫韦(Viread) 获准适应症：HIV 商用名：Viread 和 Truvada 结构和阿德福韦相似，但用于治疗的是其最有剂量 Clevudine(LFMAU) 获准适应症：HBV 特征在于在一些患者中停止治疗后病毒抑制为维持最长达24周 胸腺肽 刺激T细胞功能 发表的数据有所矛盾 联合治疗 潜在优势： 增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发生； 潜在不利： 增加费用 增加药物毒性 药物相互作用 研究发现 没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。 没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生 推荐治疗 目前慢乙肝治疗的局限 不能根除CHB和有限的长期疗效 治疗选择的考虑因素 患者年龄、肝病严重程度、治疗应答可能、潜在不良事件 HBeAg