抗菌药物临床应用与管理.呼吸科培训.ppt

优化抗菌药物治疗的临床思维 3 纲 要 抗菌药物临床应用存在问题 1 合理应用抗菌药物临床的基础要素 2 抗菌药物临床应用管理策略 4 确定感染 的存在 确定 致病菌 诊断存在 的问题 评价感染 的程度 确定感染 部位 微生物 检测报告 抗菌药物 及副作用 PK/PD 临床 思维 治疗 失败 应用途径 与剂量 治疗 费用 感染性疾病的临床思维 慢性咳嗽和黄痰-原因 哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症 急性发热 －WBC不高/淋巴增高（无感染灶） －WBC增高/中性粒增高/核左移 －部位/病原体？ －原发性菌血症？ 慢性发热 －IE、布病、慢性感染灶？结核病？ －非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤 －可能细菌！ －病毒！ 发热的诊断与鉴别诊断 有明确应用预防指征者仅限于少数情况 原则 只能预防一或二种特定病原体 只能一段时间内，不能长期使用 不用于原发疾病不能治愈或缓解者 不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等 不用于应用肾上腺皮质激素 内科和儿科预防用药 　 预防对象　　　　　　　　　　　　　　 抗菌药物　 　风湿热复发　　　　　　 青霉素或红霉素（青霉素过敏者） 流行性脑脊髓膜炎　　　　 SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松 结核病（与排菌者密切接触儿童） 异烟肼 疟疾（进入疫区者）　　　　　　　 青篙素、氯喹 新生儿眼炎　　　　　　　　　 四环素、红霉素或硝酸银 实验中不慎直接接触 布鲁菌菌、鼠疫杆菌等 四环素＋链霉素 菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等） SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林 内科和儿科预防用药 围手术期抗菌药物预防应用原则 葡萄球菌 (金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌) 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯） 最常见的是 其次是 SSI致病菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是 在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是 厌氧菌 手术部位感染的细菌学 目标 --直接作用于在可能产生感染的微生物 但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉 抗菌药物预防应用原则 原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防 用药 抗菌药物预防应用原则 Ⅰ类切口/Ⅱ类切口/Ⅲ类切口 --是辅助手段 并不能代替娴熟的外科技术 地位 预防应用抗菌药物地位 关键时机 切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药不应在病房应召给药，而应在手术室给药。 预防应用关键时机 Ⅰ类切口/Ⅱ类切口/Ⅲ类切口 抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没 有接受抗菌药物干 预预防的患者的感染率相似。 短程预防 抗菌药物预防应用时限 手术切口分类 类别 标准 感染率(%) I类（清洁）切口? 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 ＜5 II类（清洁－污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手 ＜10 III类（污染）切口? 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者 15~20 IV类（严重污染－污染） 失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 30~40 《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》 中华医学会外科分会 2006 I类（清洁）切口 宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）、免疫 妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化 疗 的患者等）、使用内置材料、远端感染、术前住院时间 及手术过程长 各种引流管及尿管留置× 高危因素 I类（清洁）切口 Ⅱ、Ⅲ类切口：头孢唑林、头孢呋辛 个别可根据具体患者选择头孢曲松或头孢噻肟， 需覆盖厌氧菌可加用甲硝唑 用药时限：Ⅱ（清洁-污染）切口不超过48小时