抗菌药物在重症感染病人中的应用及管理(转载).ppt

PK/PD PD 药效动力学（Pharmacodynamics） 是研究药物对机体的作用机理、和作用规律的一门科学。 PK/PD 应用PK/PD选择抗菌药物 1. 抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中的药物能否达到有效浓度，并清除其中的病原菌。药物在血和其它体液、组织中达到杀灭或抑制细菌生长的浓度，并能维持一定的时间时，即可认为已达有效治疗浓度。 PK/PD 应用PK/PD选择抗菌药物 2. 组织、体液内药物浓度通常与血药浓度呈平行关系，因此在制定给药方案时可将血药浓度与细菌药敏，即抗菌药对细菌的MIC、MBC之间的关系作为主要依据。通常抗菌药物的组织体液浓度低于血药浓度的1/10~1/2，因此为确保感染部位药物达到有效抑菌或杀菌水平，血药浓度应达到MIC值的若干倍。通常抗菌药物所达到的血药浓度范围是已知的，但抗菌药物对不同的细菌的MIC值各不相同。 PK/PD 应用PK/PD选择抗菌药物 3. 临床上一般根据药敏试验的的结果指导临床选择药物。 应用PK/PD原则制定给药方案 各种抗菌药物对不同病原菌具有不同的抗菌活性和药代动力学特点，因此其临床疗效亦不相同。抗菌药的体内杀菌活性可分为以下几种类型：浓度依赖性；时间依赖性。 应用PK/PD原则制定给药方案 1 浓度依赖性：即药物浓度愈高，杀菌活性愈强。 此类药物通常均具有较长的抗菌药后续作用，即抗生素后效应（post antibiotic effect ，PAE）。 PAE是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE。 属此类型者有氨基甙类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。 应用PK/PD原则制定给药方案 2 时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到MIC的4~5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并不再相应提高，但杀菌活性与药物浓度大于细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时抗生素对细菌失去活性，细菌可迅速重新生长繁殖。 此类抗菌药物无PAE，含β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉稀类、氨曲南等，大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑胺等。 应用PK/PD原则制定给药方案 3 虽属时间依赖性，但其杀菌作用呈持续效应的抗生素，即有明显的PAE： 属此类型者有阿奇霉素、四环素类、万古霉素、糖肽类、链阳性菌素类，如奎奴普丁/达福普汀，酮内酯类和氟康唑等。 应用PK/PD原则制定给药方案 在制定给药方案时应根据药物的PK/PD特点，参考相关的PK/PD参数。 1 时间依赖性抗菌药，体内药物浓度大于MIC的时间，即T MIC，是重要的PK/PD参数，并与临床疗效有关。 研究结果显示：当β内酰胺类抗生素体内浓度超过MIC的时间达给药间期的40%~50%时，预期可达85%以上的临床疗效，如 T MIC达到给药间期的60%~70%时，则预期可获最佳细菌学效果。 应用PK/PD原则制定给药方案 2 浓度依赖性抗菌药物，其血药峰浓度和MIC比值（Cmax/MIC）以及药时曲线下面积与MIC比值（AUC/ MIC），为该药物的重要PK/PD参数，对细菌清除和防止细菌产生耐药性也密切相关。 3 属时间依赖性，又有较长PAE的药物， AUC/ MIC是与疗效密切相关的PK/PD参数。一般以24hAUC与MIC的比值表示， AUC24/ MIC值随不同药物和细菌可有不同。 氟喹诺酮类药物治疗革兰阴性杆菌感染危重患者时，如铜绿假单孢菌感染者， AUC24/ MIC值需达到100~125或更高时方可获得良好细菌学疗效，而对肺炎链球菌所致下呼吸道感染者AUC24/ MIC值达25~63时即可获得良好疗效； Cmax/MIC为8~10或更高时可明显降低氨基甙类抗生素治疗革兰阴性败血症的病死率和显著改善HAP的治疗疗效。当Cmax/MIC≥8~10和AUC/ MIC ≥100时，可明显减少氟喹诺酮类药物治疗革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢耐药菌出现的危险性。 应用PK/PD原则制定给药方案 治疗细菌性感染时，应根据患者感染部位、感染严重程度、病原菌种类选用抗菌药物。 还应参考上述重要的PK/PD参数制定给药方案。 时间依赖性抗生素，如β内酰胺类抗生素，消除半衰期短的应多次给药以使TMIC的时间延长，达到最佳疗效。而浓度依赖性的抗生素则可减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药，使Cmax/MIC和AUC24/ MIC值达较高水平，以达到最大的杀菌作用。 制定给药方案时应注意 1 浓度依赖性抗生素qd给药并非适用于所有感染患者。如感染性心内膜炎患者的治疗，氨基甙类抗生素仍需一日多