新版病案首页修订的意义与填写要求—裘以冰.ppt

一、病案首页修订概况 (一) 病案首页修订目的 1、为临床医疗： 2、为医疗改革及医院管理： 3、法律书证： 4、为患者提供疾病证明： 概况 利用DRGS方法开展评价: 首页信息 电子病历 医院信息系统 医疗质量 医院运行效率 单病种诊疗水平 医院工作状态 概况(二) 病案首页设计原则 客观(准确)性/可行性/科学性 国标或部标 卫生信息指标代码 (卫生行业技术和使用特点) 尽量通过HIS或电子病历子系统采集数据 概况(三) 病案首页填写说明和要求 1、病案首页修订说明 卫医发[2011] 84号 2、病案首页填写说明: 卫医发[2001]286号 [2011] 84号 粤卫办函[2012]26号 概况(四) 病案首页修订内容 1、调整项目：10项 2、增加项目： 9项 3、删除项目： 4项 (DRGS和质控) 概况 调整项目 (1)“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 (2)“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 (3)“病室”修订为“病房”。 *(4)调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填 写空间； 删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订 为“疾病编码”。 (5) “药物过敏”增加了“有、无”选项。 (6)将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 (7)将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 (8)将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，*删除了“研究生实习医师”签名项。 (9)对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。(厅还增加是否择期手术项目) (10)对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 概况 增加项目 “健康卡号”(就医卡号-医保号)、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计来源等信息。 (2) “入院途径”。 (3)门（急）诊诊断“疾病编码”。 (4)损伤、中毒的“疾病编码”。 (5)增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。 医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 (6) “责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 (7) “离院方式”有关项目。 (8) “是否有出院31天内再住院计划”。 (9) “颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 概况 删除项目 (1) “门（急）诊医师”、“入院时情况”、“入院 诊断”、“入院后确诊日期”。 (2) “出院情况”和“医院感染名称”。 (3) “HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 (4) “手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随 诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输 血品种”、“院际或远程会诊”、“护理等级”等项。 概况 “调整项目”是新旧数据交替转换的难点: (统计病案软件模版的同步改版-转接,兼容,分段检索) 例1 血型： 原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他； 新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 概况 例2 “Rh”因子: 原1.阴；2.阳；3. 未查； 新1.阴；2.阳；3. 不详；4.未查。 例3 切口与愈合; 例4 付费方式 原: 1.社会基本医疗保险 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6. 其他 新: 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 三级综合医院评审标准实施