武汉启动会8月28日会议ppt--慢性乙肝规范化诊疗培训.ppt

慢性乙肝抗病毒治疗的热点问题 代偿期乙肝肝硬化患者 失代偿期乙肝肝硬化患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg HIV合并HBＶ感染往往是促使肝病病情加重，并出现并发症可导致死亡 治疗的基本原则是不能因为专注于一种病毒感染的治疗，而妨碍将来对另一种病毒感染的治疗选择 同时抗HBV和HIV的药物：拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦、恩曲他滨 仅具抗HBV作用的药物：阿德福韦酯和替比夫定 如果患者HIV感染暂不需治疗： 不应使用任何能筛选出HIV耐药的抗HBV药物 优先考虑使用阿德福韦酯、替比夫定，或考虑干扰素治疗 (CD4+T淋巴细胞500时)。不会干扰以后的抗HIV治疗 如果患者HIV感染需要治疗： 则主动抗逆转录病毒的治疗方案中应包括 替诺福韦或拉米夫定加替诺福韦的联合治疗方案 将来希望怀孕：最好选用干扰素（疗程相对固定） 慎用核苷（酸）类似物，因疗程长， 抗病毒中：在抗病毒期间应尽量避免怀孕 在抗病毒期间如果怀孕 干扰素：应终止妊娠 核苷(酸)类似物： 必须权衡：妊娠女性的肝病程度(停药后肝炎复发的风险) 继续治疗可能带来的益处 以及胎儿可能的潜在风险 所有的核苷类药物均无对妊娠妇女的适应症 若用则用妊娠B级，LdT为B级； 拉米夫定有较多的临床证据证明其在妊娠女性中的安全性 当前治疗慢性乙型肝炎的特点 * * * * * * * * * * 感染HBV后，严重的结局是发展成失代偿性肝硬化和肝细胞肝癌。 每年CHB患者中，有2-6% HBeAg(+)的 CHB患者和8-10%的HBeAg(-) CHB患者会进展为代偿性肝硬化。 而代偿期肝硬化发生肝功能失代偿的年发生率为3% ～5% 。 发生失代偿性肝硬化后，预后极差，20-50%发生死亡，7-8%进展为肝细胞肝癌。 * 慢性感染HBV的患者中，在15年内，有超过30%的患者可进展到肝硬化。 而肝硬化的患者中，5年中有23%可进展到失代偿性肝硬化。 一旦进展到这个阶段，死亡率极高。 * * 4006试验是迄今为止肝硬化患者抗病毒治疗最好的双盲、多中心临床研究（规模大，中位时间长）。651例CHB患者按照2：1随机分入LAM组和安慰剂组。研究对象平均 29 岁(± 9.5, SD); 研究中位时间 32 (0-42) 个月。 结果显示：3年内LAM组仅7.8%(34/436)出现疾病进展，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展，LAM治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55％。在这里，疾病进展的定义为：Child-Pugh评分增加≥2分，BSP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡。 3年LAM组3.9%(17/436)发生HCC，安慰剂组则7.4%(16/215)(P=0.047) 发生HCC，使HCC发生风险概率降低了51％ 组织学改善的定义：炎症活动指数较治疗前减少2份以上，而纤维化评分无恶化 * * 肝硬化抗病毒治疗中，需要综合考虑以下因素： 长期治疗 快速、强效抑制病毒 预防耐药发生 安全性好，患者耐受 中国慢性乙型肝炎防治指南(2005)--代偿期乙型肝炎肝硬化患者:1 LAM 100 mg,每日1 次口服. 无固定疗程, 需长期应用 ADV 10 mg, 每日1 次口服. 无固定疗程, 需长期应用 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能, 应十分慎重.如认为有必要, 宜从小剂量开始, 根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III) EASL 2009: 2 干扰素-α可增加进展期肝硬化患者发生败血症和失代偿的危险。但可用于代偿期肝硬化患者的治疗 (A1). 可选用低耐药风险的NUCs类药物（TDF或ETV）(B1). 使用LAM治疗时，需考虑联合ADV或TDF(B1). AASLD 2009: 3 因干扰素有导致肝功能失代偿危险，最好采用NAs治疗 长期治疗易选用TDF或ETV(II-3) * * * Mechanisms of selection and emergence of HBV drug-resista