精准肝脏外科治疗的探索.pptVIP

* * * * * * 研究资料的支持 * * * 标出病灶 * * * * 放什么图？卡通？ 肝静脉和门静脉引流区域计算 精准肝切除技术平台 肝切除术的决策正常肝实质 精准肝切除技术平台 肝切除术的决策硬化肝脏 精准肝切除技术平台 肝切除术的决策日本经验 精准肝切除技术平台 选择性门静脉栓塞 增加预留肝脏体积的方法 sPVE 术前 sPVE 术后 肝切除术后 精准肝切除技术平台 Makuuchi M，Hasegawa H，Yamazaki S，el a1．The uge of operative ultrasound∞all aid to liver resection in patients with hepatoeellalar carcinoma．World J Surg．1987．1l：615-621． 精确的影像学评估 病灶的大小、数目与位置 病灶相邻的解剖结构 受累的血管和胆管及需要切除的肝段 精准肝切除技术平台 2D 影像评估 RAPV RPPV 精准肝切除技术平台 动脉早期 Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256 可以检出微小病灶的高分辨率影像技术 LCT MDCT CTA/CTAP 超声造影 术中超声 术中超声 增强超声 2D 影像检查 动脉晚期 精准肝切除技术平台 精确定位病变，充分了解解剖 3D 影像检查 HA analysis BD analysis PV analysis HV analysis 精准肝切除技术平台 门静脉系统分析及其供血肝段体积 3D影像检查 精准肝切除技术平台 虚拟肝脏切除术 3D 影像检查 精准肝切除技术平台 肝段边界的确定 术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道 第一肝门解剖相应肝段蒂，结扎后切开肝实质 超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，离断肝实质 蔡守旺,杨世忠,孟翔飞等.三维重建技术联合持久美篮染色法在精准解剖性肝切除术中的应用[J].中华消化外科杂志,2012,11(6):511-513. 精准肝切除技术平台 ① 入肝血流阻断 非选择性：连续或者间断的 Pringle 技法 选择性: 半肝或者肝段蒂的阻断 控制 CVP (5 cm H2O) ② 入肝和出肝血流阻断 全肝血流阻断 (THVE)（同时阻断下腔静脉） 保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断 ③ 区域性肝血流阻断 阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流 肝脏血流阻断技术 精准肝切除技术平台 肝实质离断 粉碎技术 刀背 手指 钳夹 CUSA 水刀 热凝技术 电凝 Tinssuelink 激光刀 射频 微波 精准肝切除技术平台 Stapler 肝切除 精准肝切除技术平台 术中3D超声导航手术 与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高 Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246: 288 切缘偏差：0.16cm VS 0.42cm 精准肝切除技术平台 精准肝切除手术规划 生理学考量 病理学分析 解剖学评估 技术方法选择 生理学考量 全身重要器官的功能状态 肝脏储备功能的评价 耐受血流阻断的安全时限 保留足量的功能性肝细胞群 肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除 精准肝切除手术计划制订 病理学分析 肝脏的切除范围由病变性质和位置决定 良性肝脏肿瘤: 肿瘤剜除 恶性肝脏肿瘤: 解剖性肝段切除 精准肝切除手术计划制订 解剖学评估 病变的位置与侵袭范围 受累的肝内大胆管和大血管 预留肝脏体积及其解剖结构 术中实时的影像学再评估 目标肝段的精确定位 精准肝切除手术计划制订 肝脏血流阻断和肝实质离断 选择的依据 肝储备功能 预留肝脏体积 病灶的位置与生物学特性 是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建 现有的设备 个人的经验与喜好 精准肝切除手术计划制订 手术操作1 一、切口选择：手术取右肋缘下弧形切口，肝叶拉钩牵拉右肋弓以利于显露和操作。 二、术野显露：手术先切断肝圆韧带及镰状韧带，根据手术需要离断其他肝周韧带。提起肝圆韧带。 手术操作2 三、解剖清扫肝十二指肠韧带淋巴结：从十二指肠上方沿肝固有动脉游离裸化肝脏动脉血管（注意避免损伤从肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉发出的肝右动脉），游离牵开肝外胆管，显露门静脉，沿主干裸化出门静脉右干的前后分支，必要时切开肝实质显露3级分支。确定预切除肿瘤所在肝段或肝叶的门静脉属支后，软管针穿刺注入亚甲蓝，染色标记切除肝脏区域。夹闭或离断属支门静脉，保留断端普里灵线缝闭。如果预切除肝脏的门静脉有癌栓或染