第二章人为失误与预防.pptx

;;;;失误链定义;;不确定性 Ambiguity;精神涣散 distraction;感知不全面或混乱 Feeling of inadequacy or confusion;感知不全面或混乱 Feeling of inadequacy or confusion;指挥或瞭望不当 Improper conn or lookout;偏离计划航线 Departure from passage plan;违反已建立的规则或程序Violation of established rules or procedures;失误原因 cause of error ;技术性失误 technical errors;技术性失误 technical errors;人为失误 human being errors;人为失误的种类kinds of human errors;疏忽和失误 slips and lapes;基于法规的错误 rule-based mistakes;基于知识的错误 knowledge-based ;文化制约 cultural conditioning;违反安全惯例 violation of safe practice;;;（从一个效应开始谈失误链破的断方法） “多米诺骨牌”效应的启示 1）它是一个链状事物 ; 2）其中一个骨牌的倒下而引起其??骨牌应声倒下； 3）抽取任意一个骨牌，可以终止其它骨牌的倒下； ;;;;Case study：Balduin轮搁浅;Balduin轮搁浅;Balduin轮搁浅;失误链分析;第二节 工作态度attitude;工 作 态 度;积极 positive;安全;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度;船员工作态度; BRM; BRM; BRM;航道中专;State of the Bridge;State of the Bridge;;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;2012-12-22;