医院检验科迎检汇报.ppt

* * * * 我科是市级重点学科，骨髓细胞学、脱落细胞学、细针穿刺细胞学处于省级领先地位。 * * * * * * 3台 * * 为了更好的迎接检查，我科先内部进行了自查，现将自查情况汇报如下。 * * * * * * * 坚持实施以病人为中心，以安全医疗为核心的多举措管理，全面落实患者安全目标。 一是严格执行查对制度。 二是加强围术期管理。出台并落实了手术安全核查和风险评估、手术部位确认标识、重大手术审批制度等。 为更好地落实“三方”核查制度，今年3月又重新修订了《手术安全核查制度》，规定在“麻醉实施前”、“手术开始前”、“离开手术室前”进行三方核查。 三是强化危急值管理。根据临床需求，及时调整、增设了危机值报告项目及范围。今年3月修订的医院《危急值报告登记制度》，使危急值项目涉及检验科、CT室、超声科、放射科、心电图室等。质控科定期对“危急值”报告制度的落实情况进行督导检查。目前危急值执行率已达到100%。 四是鼓励医疗安全不良事件上报。实行非惩罚性的报告制度，实行网上直报并不断对全院员工进行培训，促使医疗安全不良事件上报率明显上升。现网络直报率达到90%以上。 各科室对不良事件定期进行分析总结，针对有代表性的不良事件进行根因分析，提出持续改进措施，杜绝了类似事件的再次发生。 医院还加强了对新技术、新项目准入审批管理、高风险诊疗操作资格授权、非计划再次手术监管、住院超30天患者的管理、跌倒、压疮事件的防范、患者知情同意制度的落实、恶性肿瘤患者的多学科诊疗、重点病种的急诊服务流程与规范诊治等，全面落实患者安全目标管理，保障患者安全。 * * * * * * * * * * * * 模板来自于 模板来自于 模板来自于 * * * * * * * * * * 模板来自于 模板来自于 * * 一、管理要素 二、技术要素 三、实验室生物安全 一、管理要素 质量管理部、医务科参与我科质量与安全管理。 定期向主管部门反馈质量与安全管理中遇到的问题，及时申请、及时办理。 （一） 院领导高度重视检验科工作，主管部门积极参与科室建设 （二）加强与主管部门和临床科室的沟通 与质量管理部、医务科、临床科室建立联席会议机制，定期及不定期的召开联席会议，及时解决所遇到的问题。 期向临床科室提供《检验手册》、《检验标本采集指南》 完善科室规章制度，制作规章制度小册子，人手一本，随时学习，应知应会。 每周业务学习后，进行规章制度学习。 对于危机值管理制度、质量与安全管理制度、标本采集制度、仪器、试剂管理制度等核心制度，随时提问、定期考核。 （三）加强制度管理，深入学习规章制度 成立质量管理小 各专业组设置专门质控员负责组内质控活动。 每月召开质控会议，分析失控原因，及时改进 （四）成立质量管理、安全管理组织 制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。 在候诊室设立电子显示屏和宣传栏，注明门诊患者标本采集须知，使患者充分了解分析前注意事项。 定期对标本运送员进行培训，使其掌握运送过程中的注意事项。 （五）分析前质量保证措施 （六）规范报告单发放制度 统一全院检验报告单格式，包括中文名称、英文简称、参考范围等。 除急诊外严格实行双签字，审核者需主管检验师以上。 明确TAT时间，门急诊常规半小时内，急诊生化2小时内，常规生化、免疫检验一个工作日内。 危急值实行网报与电话上报，并记录完整。 诊断性报告均有职业医师执照。 二、技术要素 （一）制定标准操作规程 制定所有检验项目与仪器标准操作规程。 各组认真组织学习标准操作规程，确保检验的标准化操作 （二）仪器与试剂管理 设立仪器使用状态卡，大型仪器由专人维护保养，定时检测、比对、维护及年检、工作人员上岗前须培训学习。 安装冰箱温度监控器，实时监控冰箱温度，一旦温度失控及时报警，及时处理。 （二）仪器与试剂管理 设置专用冷库，确保试剂安全、有效保存，定期检查有无临期、过期试剂。 安装专用水处理装置，确保实验室检测用水。 定量实验每日运行室内质控。 对失控数据及时分析、及时处理。 质控小组定期检查室内质控情况。 定期参加全省室内数据实验室间比对活动 （三）室内质控 积极参加卫生部及省临检中心的室间质评活动，目前所开展项目均参加了省临检中心的室间质评，大部分项目均参加了卫生部临检中心的室间质评，并取得了良好成绩。 对不合格项目及时寻找原因并采取处理措施。 定期参加检验指标调查EQA活动 （四）室间质评 对全院血糖仪等POCT检测项目进行比对试验，确保床旁检测的准确性。 对比对有困难的项目进行方法学评价。 （五）积极进行实验室之间同类项目间的对比