CABG术后抗血小板治疗的优化管理.ppt

CABG术后抗血小板治疗的优化管理 上海交通大学医学院附属仁济医院 心血管外科 CICU 谢 波 病例分享 张X，男，66 y/o，2015.6.30入院 入院诊断：CAD（LM+3VD），AMI，轻中度二尖瓣反流，心功能Ⅲ级 既往史：高血压病（极高危组）；2型糖尿病；陈旧性脑梗史 CAG dLM /osLAD /osLCX前三叉严重病变（98%），RCA全程弥漫性严重病变（98%） 术前UCG（7.28） LA：43 LVED：60 LVES：50 LVFS：17% LVEF：34% 1、左房、左室内径增大，整体收缩功能明显减退。 2、乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流。 3、左室弛张功能中度减退。 手术风险评估 BMI：30.45； 2型DM：代谢综合征 肾功能：Cr 75，Ccr 62ml/min（Cockroft-Gault） （7.27）aTNI：0.02ng/ml；BNP：262pg/ml SYNTAX Score：44 术前EuroSCORE：13（additive） (predicted mortality) 38.15%（logistic) 手术情况 7.29气静全麻下行OPCAB：LIMA→LAD，AO →OM(SV)，AO→PDA(SV)，靶血管条件差。术中TEE：轻度二尖瓣反流，LVEF 33%。手术顺利 术后处理 DA 5～8ug/kg/min强心，硝甘扩冠，维持循环和内环境稳定 液体管理：早期适当给予血浆，维持有效容量，并加强利尿，根据CVP、PAP、PAWP及Lac调整液体量和补液速度 尽早抗血小板治疗：术后置入胃管，6h给予拜阿司匹林100mg 后续治疗 术后第一天7AM拔除气管插管 Echo：二尖瓣轻度反流，LVEF接近40% TEG：阿司匹林抑制率 1.80%，氯吡格雷抑制率42.50% 术后第一天上午开始贝林达90mg Bid+拜阿司匹林100 Qd双抗血小板治疗，同时给予立普妥20mg Qn，加强血糖管理（强化目标血糖10） 继续加强强心、利尿治疗，口服抑酸剂 预后 术后第3天出ICU，术后第9天出院 出院前复查Echo：二尖瓣轻微反流，LVEF 44% 面对血管条件差、高危的患者 手术是决定预后最关键的因素，对冠脉解剖和病变的理解、桥血管吻合技术决定患者的命运，桥流量检测必须进行 为了保证SVG的远期通畅率、延长患者无病生存时间，术后必须采取积极的药物治疗方案：硝酸酯类药物+优化的抗血小板治疗+他汀类药物+强化的血糖控制+对慢性心功能不全的治疗 如果怀疑患者可能因CYP2C19 PM型而面临中高度的风险时，应考虑在开始治疗前行基因检测 应同时进行基因检测和血小板功能检测 替代氯吡格雷的治疗方案：使用替格瑞洛（贝林达）或普拉格雷（中国尚无此药） 优化的抗血小板治疗 最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组学 * 半个世纪探索：抗血小板药物不断创新 1961 1988 1991 1997 2011 2009 FDA批准的 口服抗血小板药物 双嘧达莫 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. 2011ACCF/AHA CABG指南1 2012 ACCP抗栓指南2 2013 ACCF/AHA STEMI指南3 2013 抗血小板治疗中国专家共识4 2014 ESC心肌血运重建指南5 Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:e652– e735. Guyatt GH, et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2013;41(3):183-194 Windecker s, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278 阿司匹林对CABG仍然重要 之前阿司匹林治疗者，术前持续使用阿司匹林 如果术前中断阿司匹林应在术后6h内及时恢复并持续用药 多项指南推荐： CABG围术期阿司匹林治疗 氯吡格雷：被证实较安慰剂降低ACS患者心血管事件的复合终点 研究 治疗方案 主要终点 结果(%) p值 CURE1 氯吡格雷负荷300mg，维持 75mg/d vs.安慰剂 心血管死亡/心梗或脑血管事件 9.3 vs. 11.4 0.001 CURE PCI2 同CURE研究