耳鼻喉分册.docx

第一章鼻外伤 鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。外伤早期(24小时内)多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等;中期(伤后1个月)多为感染和并发症的结果;晚期(1个月以上)多为瘢痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。第一节鼻部软组织外伤 【临床表现】 1.鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非贯通伤等。 2.出血、疼痛、缺损、畸形等。 【诊断要点】 1.二外伤史。 2.临床表现。 3.用探针探查可了解损伤深度和范围。【治疗方案及原则】1.清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。 2.鼻部畸形的整复。第二节鼻骨骨折 【临床表现】 1.受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。 2.鼻出血，局部疼痛。 3.鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。 【诊断要点】 1.外伤史。 2.临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。 3.鼻黏膜破裂后用力痹鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。 4.鼻腔检查有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5.X线鼻骨侧位摄片 可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。 【治疗方案及原则】 1.鼻背部有伤口者需要清创缝合。 2.根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。 3.伴有鼻出血者，宜先止血。 4.鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。第三节鼻窦骨折 鼻窦骨折以上领窦和额窦较多，筛窦次之，蝶窦最少。严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。如能早期复位预后较好。 【临床表现】 1.上颌窦骨折可发生在上壁(额突、眶下孔)、内壁、下壁(上牙槽突)、前壁等处。常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。 2.额窦骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如伴有硬脑膜撕裂，则易发生脑脊液鼻漏。X线摄片如见颅内有积气，可确诊为后壁骨折。额窦骨折常伴有窦内黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。3.筛窦骨折常与面部中段骨折、颅底骨折同时发生。如损及筛板并引起硬脑膜撕裂，则发生鼻出血及脑脊液鼻漏，常有发生脑膜炎的风险，多数情况下嗅觉也丧失。X线片有时可见颅内前部积气。纸板骨折，可引起眶内出血，形成血肿，继发感染则形成眶内脓肿。筛窦骨折单独发生者极为罕见，一般为额筛眶联合骨折或称复合体骨折。其症状常包括:①颅脑损伤，如颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏等;②鼻部损伤，可发生鼻额管损伤、鼻根部塌陷、额窦和筛窦骨折;③眼部损伤、泪器损伤、视神经管骨折，出现视力障碍。4.蝶窦骨折单独发生者极为罕见，一般伴有颅底骨折，血液、脑脊液鼻漏经鼻咽部流入胃中又呕出，在休克或昏迷状态下，血液或呕出物呛入喉内可发生窒息，须引起警惕。累及蝶鞍者可发生创伤性尿崩症。如碎骨片刺破颈内动脉可突然发生喷射状大量鼻出血，潜伏期为2~4周。 【诊断要点】 1.外伤史。 2.临床表现。 3.神经系统检查。 4.X线片、CT扫描有助于诊断颅内前部积气为额窦后壁或筛窦骨折的有力证据。【治疗方案及原则】 1.上领窦骨折24小时内可行早期整复，24小时后因软组织肿胀，应在受伤两周消肿后再予复位。 (1)前壁骨折内陷:可在下鼻道开窗，用弯形金属器经窗口伸入窦内将骨折部分抬起复位。 (2)上壁(眶底)骨折:采用上颌窦根治术进路，用器械抬起骨折部分。 (3)下壁骨折:即上牙槽突骨折，复位后，牙间用钢丝固定。 2.额窦骨折 (1)单纯性骨折又无移位者，无须处理。 (2)前壁骨折，额部有明显塌陷而无皮肤裂伤或未发生感染时，可循眉弓作切口，用分离器从骨折缝伸入挑起塌陷部分，使其复位。此法不成，可将窦底凿开，用鼻中隔分离器伸入窦内复位。木后禁止用力擤鼻。 (3)额窦前壁发生复杂性骨折，皮肤有伤口或已感染者，则清除异物及完全断离的碎骨片，作鼻外筛窦根治术。全身应用抗生素，感染控制后再行复位或整形术。 (4)也可完全凿除额窦前壁，将窦外皮肤及皮下组织压入窦内，将额窦完全封闭，日后再纠正额部畸形。 3.筛窦骨折 (1)筛窦单独骨折一般不需手术处理。 (2)额筛眶复合体骨折无视力障碍者可行早期骨折复位。如有视力减退者应先行眼科急救处理，然后行次期骨折复位。 4.蝶