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新生儿HIE诊断治疗进展 清华大学第一附属医院 虞人杰 一、病因 　 围产期窒息是主要原因，占90%。2‰-4‰足月儿，60%早产儿生前或产时窒息，其中10%-60%死亡，25%留下永久性后遗症，包括脑瘫、智能障碍、学习无能、癫痫等。 二、发病机理 （一）缺氧使能量代谢衰竭 缺氧使细胞内氧化代谢障碍，只能靠无氧酵解产生能量，所产生的ATP远远少于有氧代谢，致使细跑膜离子泵功能受损，细胞内Na+ 、 Cl-、Ca++和H20增多，同时大量乳酸堆积，造成细胞损伤和死亡。 二、发病机理 （二）脑血管自主调节功能受损 脑血流有自主调节功能，保持50-60ml／分／l00g 。缺氧时脑血管自主调节功能破坏，脑的小动脉失去对灌注压和CO2浓度的反应能力，形成压力被动性脑血流，致脑出血和脑梗塞。 二、发病机理 （三）兴奋性氨基酸的神经毒性 谷氨酸是脑中最主要的兴奋性氨基酸，缺氧缺血时，突触前神经元释放大量谷氨酸，同时伴谷氨酸的回摄受损，致使突触间隙内谷氨酸大量增多，过渡激活突触后的谷氨酸受体，非N—甲基门冬氨酸盐(NMDA)受体过渡激活时，Na+内流，造成细胞肿胀坏死；N—甲基门冬氨酸盐受体激活时，Ca+内流，导致一系列生化连锁反应而致细胞死亡。 二、发病机理 （四）Ca+内流与再灌注损伤 细胞内Ca+浓度过高时，受Ca+调节的酶被激活。磷脂酶被激活，可分解膜磷脂，产时大量的花生四烯酸，在环氧化酶和脂氧化酶作用下，形成前列环素，血栓素和白三烯；核酸酶被激活，可引起核酸分解破坏，导致细胞凋亡；蛋白酶被激活，可催化黄嘌吟脱氢酶变成黄嘌吟氧化酶，后者在恢复氧供和血流时(再灌注)，能催化次酶嘌吟变成黄嘌吟，同时产生自由基，进一步加重神经细胞的损伤； 二、发病机理 （四）Ca+内流与再灌注损伤：高浓度的细胞内钙，导致线粒体氧化磷酸化脱偶联。 二、发病机理 （五）氧自由基与缺氧缺血性脑损害 缺氧缺血时，氧自由基产生增多和清除减少，大量的氧自由基在体内积聚，损伤细胞膜，蛋白质和核酸，致使细胞的结构和功能破坏。黄嘌吟氧化酶主要集中在微血管的内皮细胞中，因此血脑屏障成为氧自由基的攻击目标，使其结构和完整受到破坏，形成血管源性脑水肿。 二、发病机理 （六）一氧化氮（NO）与HIE 　缺氧缺血时，谷氨酸大量释放，Ca＋内流，当细胞内Ca＋积聚到一定水平时，可激活NO合成酶(NOS)，合成大量NO，NO一方面通过O2的发挥细胞毒性作用，另一方面还可激活鸟苷酸环化酶，导致多巴胺大量释放，进一步引起神经细胞损伤。 二、发病机理 （七）活性介质与缺氧缺血性脑损害 　 缺氧缺血性脑损害包括脑实质和微血管损害。微血管损害主要涉及氧自由基，中性粒细胞和炎性介质，炎性介质中较重要的血小板活化因子(PAF)。缺氧缺血时，脑组织中PAF含量明显增多，可激活血小板、中性粒细胞、血管内皮细胞和单核细胞。通过介导各种炎性介质和细胞因子的释放发挥其细胞毒性和血管毒性作用。因此，寻找PAF受体拮抗剂也是防治HIE的又一新途径。 二、发病机理 （八）神经细胞凋亡 细胞凋亡也称“程序化死亡”，是细胞死亡的一种形式，是个体发育成熟和维持正常生理过程所必需，但过度的凋亡发生，即成为病理状态，许多神经系统疾病与之有关，细胞凋亡过程受多种基因的调控，如：Bcl-2， Bcl -Xl，p53，C-myc基因等，也受诸多细胞外因素的影响，如细胞内Ca2+浓度，氧自由基，兴奋性氨基酸，神经生长因子等，可触发凋亡。 二、发病机理 （八）神经细胞凋亡： 现已证实，缺氧缺血可诱发神经细胞凋亡，多种病理机制交互作用的结果，使神经细胞急性坏死的同时，凋亡即已发生，甚至在缺氧缺血后1小时，细胞凋亡的现象已存在，且持续存在，在缺氧缺血后4天，细胞急性坏死减少或停止，凋亡仍然发生，直至1-2周以后。凋亡加重了缺氧缺血脑损伤区的扩展，轻度病变时以凋亡为主，重度病变时凋亡与坏死共存，现认为凋亡是迟发性神经元死亡的主要原因。在缺氧缺血脑损伤中，占有相当的比重。 三、诊断 （一）新生儿HIE的诊断标准 1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心＜100次，持续5分钟以上；和/或羊水III度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史； 2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 ≤ 3分，并延续至5分钟时仍 ≤ 5分，和/或出生时脐动脉血气pH ≤ 7.00； 三、诊断 （一）新生儿HIE的诊断标准 3.出生后不久出现神经系统症状、并持续至24小时以上，如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高或减弱