记性肿瘤溶解综合征.ppt

4、血液透析 经上述处理仍无尿，马上血透。 及时发现和及早处理肿瘤溶解综合症，有力的利尿和硷化，大部分病人不需要血透。 血透适应征： 1、难以控制的高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、低钙血症、水容量过多、高血压、严重酸中毒、伴有中枢系统毒性的严重尿毒症。 2、尿酸清除，血液透析优于腹膜透析，腹膜透析优于血滤。 肿瘤溶解综合征（Tumor lysis syndrome，TLS） 上世纪50-60年代初，引进了细胞毒化疗药物治疗肿瘤和恶性血液病后，人们观察到某些肿瘤化疗后会马上出现严重的代谢紊乱。主要发生在白血病和淋巴瘤。 定义： 恶性肿瘤患者经细胞毒治疗后，随着肿瘤细胞崩解所发生的代谢紊乱。 易发生肿瘤崩解的肿瘤必须具备以下条件： 1 3 2 高增殖比率 高肿瘤负荷 化疗高度敏感 治疗前可自发崩解，但最常见是发生在治疗 后5天之内。 肿瘤溶解综合征的发生率 淋巴瘤 伯基特和淋巴母多见。 偶尔也发生在低度恶性、中度恶性NHL和HD。回顾性分析102例高危淋巴瘤，TLS发生率高达42%，有明显临床重要性为6%。 血液病 最常见是急性淋巴细胞白血病。偶然发生在慢性淋巴细胞白血病、急性髓性白血病、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 1 2 肿瘤溶解综合征的发生率 实体瘤 较少见，偶有报道可发生在转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌。 3 TLS的发病率 恶性肿瘤细胞 迅速破坏，细胞内离子，核酸，蛋白质和代谢产物突然释放到细胞外，打乱体内正常平衡机制。 病理生理机制 尿毒症 6 低钙血症 4 高钾血症 低镁血症 5 1 2 3 高尿酸血症 高磷酸血症 肾功能衰竭 7 死亡 8 正常尿酸代谢： 嘌呤--次黄嘌呤--黄嘌呤--尿酸--肾脏排出 正常情况下：每天500mg尿酸通过肾脏排出。 尿酸PH为5.4-5.7 难溶于水 血液生理PH（7.4）情况下, 99%以上正常浓度的尿酸 以离子形式存在。 尿酸 TLS所致高尿酸血症（≥476μmol/L） 肿瘤细胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，超过肾脏排泄能力,酸性PH，尿酸在肾小管内形成结晶，导致肾小管腔内阻塞，继发急性肾功能衰竭。 高尿酸血症 肿瘤细胞本身有机和无机磷酸物质比正常细胞高达4倍以上。当肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内含磷物质释放，超过肾脏排泄和重吸收功能。导致高磷酸血症。 肾小管内尿酸盐结晶等所致的肾功能不全，加重高磷酸血症。磷酸钙沉积在肾小管后可导致急性肾功能衰竭。 高磷酸血症 高钾血症 高钾血症是TLS威胁生命的并发症。 肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内钾释放，超过肾脏的排泄能力；肾功能衰竭和部分医源性补钾加重高钾血症。 血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡 低钙血症是由于高磷血症和磷酸钙结晶沉积在肾小管所致。 在钙磷乘积超过70，存在系统性低钙血症继发的磷酸钙沉积在肾脏和其他组织的危险。 低白蛋白偶尔可提示低钙血症，在低白蛋白血症的情况下，应该检测离子钙水平决定是否存在真正的低钙血症。 低钙血症 尿毒症 尿毒症继发于肿瘤崩解的多种机制。 继发于高尿酸血症形成的肾小管的尿酸盐结晶是最常见的原因。 磷酸钙沉积、肿瘤肾脏浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、尿路相关的肾毒性和/或急性败血症。 肿瘤溶解综合症相关的肾功能衰竭 急性尿酸性肾病 磷酸性肾病 黄嘌呤肾病 钾 ++ + + 尿酸盐 ++ + + 磷酸盐 + ++ + 造成因素 酸尿 硷尿 别嘌呤醇 发病时间 治疗开始前后 治疗后48小时 别嘌呤醇治疗开始后 预防 水化 水化 水化 硷化 别嘌呤醇 诊断 临床诊断： 化疗前3天内或化疗后7天内，出现以下任何一项或更多异常 肿瘤溶解综合征的定义 肌酐 心律失常 猝死 癫痫 临床表现 恶心、呕吐、嗜睡、水肿、液体过剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痉挛、手足搐搦、昏厥和突然死亡。 临床表现可在化疗前出现，但更常见是在细胞毒药物化疗后12-72小时内发生。 高尿酸血症：尿酸盐结晶肾小管腔内沉积堵塞、 少尿无尿、继发急性肾功能