创建二级甲等医院材料准备.pptVIP

创建二级甲等医院材料准备 《分析细则》 评审办公室主任——栾颖 《细则分两部分》　建制和执行 1.建制：制定各项制度、职责、方案、预案、规定、流程、计划等等 要求：更新、修订、结合、连续、（54页：制度定期修订及时更新） ①连续性：０６~０７年二甲评审资料要保存，看医院的连续管理和持续改进。 ②制度更新修订：根据近年卫生部、省卫生厅、市卫生局相关文件和通知，新制定的制度、流程、预案、规定、职责等，要以“修订版”形式制定。注明“修订日期”“审核人、修订人” ③结合：所有制定的材料，要结合医院或科室实际制定。 ④制定方案或预案有依据：凡是“预案”“方案”等在制定的时候，一定要找出依据：卫生部。。。辽宁省卫生厅。。。沈阳市卫生局～～号文件或通知。。。结合我院实际，制定本方案或预案。 ⑤凡制定预案：应急预案在右上角标志“▲” ⑥PDCA循环：P-计划、D-实施、C-检查、A-改进和处理。认真看细则，都是围绕这循环。C标准:大部分是建制、B标准大部分是记录和分析、检查(执行）、A标准大部分是持续改进和提高（成效）。 ⑦大家在做年度计划时，把2013年的一起制定。 建制时的注意事项 ①原来的资料保存，不要破坏，影响医院管理连续性。 ②禁止将原来的资料抽出来改动。 ③重点看现在的细则，详细分析，先做目录，理清程序后，一项一项地完成。 ④C标准：大部分是“建制”、B标准和A标准大部分是执行，所以，C标准要详细分析，不要漏掉一句话、一个字。 11.紧急意外抢救预案 12.紧急意外抢救流程 13.放射线科工作制度 14.放射经科防护规章制度 15.放射线科防护安全管理制度 16.同位素放射卫生防护安全制度 17.放射经科质量管理制度 18.放射经科投照质控制度及标准　 19.放射线科疑难病例误诊、漏诊讨论制度 20.医学影像（X线、DR.CT）资料（数据）保存、使用及专人管理制度 21.诊断报告的更正签字制度 22.医疗安全工作制度 23.病人安全管理制度 24.阅片及报告制度 2.执行 执行部分包括：各种记录（考核记录、培训记录、分析记录、会议记录、监督检查记录、反馈记录）、运行病历、归档病志、门诊病历、各种报告、公示、操作等等。 举例：放射线科评审资料　　目录（建制部分） 1.明确服务项目、时限规定并公示 2.科室带头人简介 3.放射线科概况 4.科室人员梯队结构 5.设专业组，梯队结构合理 6.放射线科三年发展规划 7.放射线科工作计划（2010年、2011年、2012年、2013年） 8.放射线科工作总结（2010年、2011年。。。） 9.放射线科培训计划（2010年、2011年、2012年、2013年） 10.放射线科工作人员花名册 25.急诊检查制度 26.有创检查、碘剂造影签字制度 27.特殊人群X线检查知情同意签字制度 28.放射线科查对制度 29.医学影像（X线、DR、CT）网络管理制度 30.设备管理制度 31.设备维修保养制度 32.放射线防护操作使用制度 33.X线摄影室管理制度 34.透视检查工作制度 35.手术病例随访制度 36.登记室工作制度 37.体检工作制度 38.放射事故应急处理预案　 ３９.放射诊疗管理规定 40.　CT室工作制度 41　.CT[到操作管理制度 42　.CT室质量管理制度 43.CT室质量控制标准 44　.CT室疑难病例讨论制度 45　.CT室影像资料保存、使用制度 46　.CT室影像报告分级审核及签字制度 47　.CT室错误诊断报告的更正及签字制度 48　.CT室集体阅片制度 49　.重点病例随访与反馈制度 50　.放射线科疑难病例诊断符合率管理制度 51.　放射线科疑难病例随访及追踪制度 52　.放射科资料存档、使用流程制度. 53.放射科安全管理制度 54　.放射科安全管理措施 55　.医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 56　.放射科废物处理规定 57　.放射科安全管理小组（专人负责） 58　.建立科室质量控制小组 59　.制定科室质量安全管理工作教育培训计划 60　.制定科室医疗质量安全指标 61　.医疗安全不良事件报告制度 62　.放射科安全事件应急预案（要有编制依据） 63　.放射科辐射损伤处置流程 64　.辐射损伤处置规范. 65.放射安全事件综合演练计划 66　.放射科质量与安全管理小组（责任、分工） 67　.放射科质量与安全管理工作方案 68　.放射科医疗质量小组工作制度 69　.制定质量与安全指标 70. 放射线科安全管理措施 71　.医疗质量管理制度 72　.医疗质量监督、检查、评价方案 73　.放射科医疗安全（不良）事件报告制度 74　.放射线科医疗差错事故防范措施 75.医疗事故防范制度 76.放射线科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程 77　.设备校