难治性心力衰竭.ppt

难治性心力衰竭的诊治 定义 很多心力衰竭患者经过积极得药物治疗，但症状仍难以控制，其具有四高的特点，死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭 诊断 难治性心力衰竭是指在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在3~4级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25% 心力衰竭分类 1按病程分类，分为一至五级 2按心衰发展进程分类，分为急性和慢性心衰 3.按心衰发作的解剖部位分类，分为左心衰，右心衰和全心衰 4.按心衰时心排血量的高低分类，分为高排血量和低排血量型心衰 5.按心衰收缩和舒张功能的改变分类，分为收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰 6.按心衰时病理生理的变化分类，分为原发性心肌收缩力减损性心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 7.按发生心衰时血液动力学方向分类，分为后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰 8.按临床症状有无分类，分为有症状心衰和无症状心衰 心衰主要有三大表现，四大异常，三个不依靠 三大表现1.劳累性呼吸困难2.液体潴留3.劳力下降 四大异常.呼吸异常.神经精神异常.消化异常.味觉异常. 三个不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不依靠肺底湿罗音衡量有无心衰（肺动脉高压时，肺血管循环丧失，淋巴循环代替）.不依靠ST-T高低区分心衰 诊断心衰要有四个明确 明确是否有心衰 明确心衰的病因 明确的诱因 明确的治疗方案 识别可逆的诱因和原因 十四个有无： 有无手术可以纠正的心脏疾病 有无过度利尿 有无洋地黄中毒 有无负性肌力药物 有无饮酒或饮茶 有无甲亢或甲低 有无风湿活动 有无肺梗死 有无肺部感染及SBE 有无不易控制的心律失常 有无贫血 有无肝肾功能减退 有无冠状动脉供血不足 有无酸碱或电解质紊乱 六个是否 是否利尿剂发挥作用 是否休息充分 是否洋地黄足量 是否血管扩张剂应用妥当 是否体内液体潴留过多 是否神经体液失衡被纠正 各种心脏病所致的心衰原因 1）风湿性心脏病 A瓣膜畸形是否纠正 B有无风湿活动 C有无SBE D有无肺梗死 E有无合并冠心病 F有无肝肾功能不全 G有无电解质紊乱 H有无心律失常 2）肺心病 A通气及换气功能未纠正 B血液粘稠度未改善 C肺动脉高压未纠正 D肺心病有无合并冠心病 冠心病 A冠状动脉供血不足未改善 B缺血性心肌病 C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症 D心室大块疤痕形成 E顽固性心律失常  急性心梗泵衰竭 A梗死面积大于40~60% B右室梗死 C再梗死 高心病 A血压升高未控制 B合并冠心病 C合并老年性瓣膜病 D合并继发性高血压 先心病 A肺动脉高压 B SBE C畸形严重巨大而复杂 心肌炎，心肌病 A弥漫性心肌损伤 B心脏明显扩大 其他因素（6个共存） A左右心衰共存 B前向性和后向性心衰共存 C收缩和舒张性心衰共存 D心肌能量不足和生化调节紊乱共存 E心衰和呼衰共存 F心衰和肾衰共存 临床评估 临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评估 判断心力衰竭程度； 对血流动力学进行评估； 预后评估。 判断心力衰竭程度 1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级 血流动力学评估 有创性血流动力血检查 A主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭 B对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C了解患者的血流动力学状况，结合患者的临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进行药物调整。 预后评估 综合评价疾病进展，包括以下方面：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加） 需要结合疾病进展情况来综合评定。 难治性心力衰竭的治疗 根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无液体潴留（wet/dry）和有与无低灌注征象（warm/cold） 1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，不需要应用正性肌力药； 2.wet+cold型：采用血管扩张药改善临床症状，静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的检测下进行效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯达嗪+硝酸酯； 3.dry+cold型：临床多较稳定，但症状加重时，口服药物通常无效。 顽固性水肿的治疗 关键在于识别和控制液体潴留。1.稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，100-200ml/2-3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10-20min后根据情况静脉注射速尿100-200mg，加用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治