《中西医结合儿科学》编写章节内容：第十二章感染性疾病.DOC

第十二章 感染性疾病 第一节 麻疹 【教学内容和要求】 1、了解麻疹的流行规律及特点。 2、熟悉病因、病理、发病机制及实验室检查。 3、掌握临床表现、出疹规律及特点。 4、掌握麻疹与风疹、幼儿急疹、猩红热的鉴别诊断。 5、掌握麻疹的治疗与预防。 麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为特征，若无并发症，预后良好。我国自60年代始广泛应用减毒活疫苗后儿童的麻疹发病率显著下降。但近年来麻疹发病率开始增高，可能与流动人口增加及农村免疫接种率低、麻疹病毒变异等因素有关。 【病因和发病机制】.A群痢疾志贺菌、B.群福氏志贺菌、C.群鲍氏志贺菌、D.群宋内志贺菌，进一步可分为40多个血清型，各群、型之间多无交叉反应。群和型的划分对调查传染源、判定复发与再感染，了解流行菌群菌型的变迁以及菌苗制备均有重要意义。 世界各地流行的菌群，每二三十年发生一次变迁。本世纪初以痢疾志贺菌群为主，目前发达国家流行以宋内菌群为主，发展中国家以福氏菌群为主。我国以福氏占首位，宋氏次之，鲍氏又次之，局部地区有痢疾志贺菌流行。 各群、型痢疾杆菌均可释放内毒素，但产生外毒素的能力差别很大。外毒素按其生物学活性可分细胞毒素、肠毒素及神经毒素。痢疾志贺菌产生外毒素的能力强，感染时临床症状较重，其他痢疾杆菌产生最少，症状较轻。 痢疾杆菌在蔬菜、水果及在10℃水中能生存1～2周，但对理化因素抵抗力较低，日光照射30分钟，加热56℃分钟即被杀死。对化学消毒剂很敏感。 【流行病学】 1、传染源 病人及带菌者，其中不典型病人，慢性病人在流行病学上意义更大。 2、传播途径 与其他肠道传染病一样，痢疾杆菌从传染源的粪便排出，污染食物、水、生活用品或手，经口感染。苍蝇是重要的传播媒介。生活接触是非流行季节散发病例的主要传播途径， 经水和食物传播则主要流行于夏秋季节。 3、易感性 人类普遍易感，儿童发病率最高，青壮年次之。病后免疫力短暂不稳定，不同群、型之间多无叉免疫，故易重复感染。 4、流行特征 本病全年均可发生，但以夏季多见；一般呈散发，时有流行。 【发病机制】 痢疾杆菌产生的内，外毒是引起临床症状的基础。 中毒性菌痢是机体对内毒素发生异常强烈反应，儿茶酚胺等多种血管活性物质释放增加， 引起急性微循环障碍，常伴发弥散性血管内凝血，导致重要脏器功能衰竭、循环衰竭、脑血管痉挛及脑组织缺氧起引脑水肿、脑疝、呼吸衰竭，是中毒性菌痢死亡的主要原因。 菌痢的病理变化主要见于乙状结肠与直肠，严重病例可累及全部大肠及回肠下段。急性菌痢的基本病变表现为粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，分泌大量粘液脓性渗出物；肠上皮细胞变性坏死脱落，形成多数不规则的浅表溃疡，恢复后溃疡愈合。慢性菌痢肠粘膜水肿、增厚、溃疡不断形成不断修复，可形成囊肿与息肉，偶因肠壁瘢痕组织收缩引起肠腔狭窄。中毒性菌痢病变以大脑、脑干的弥漫性充血水肿，神经细胞变性为主，而肠道病变轻微。 【临床表现】 根据中毒症状的主要表现，又可分为以下三型。 1、休克型 早期由于全身微血管痉挛，影响血流供应，导致组织细胞缺血性缺氧，患者精神萎靡，面色苍白，四肢冷，脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小，眼底动脉痉挛。后期微循环处于瘀血性缺氧阶段，患者出现紫绀，皮肤花纹，血压明显降低，脉细难触及，少尿或无尿，不同程度意识障碍等。 2、脑型 由于脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、颅内压增高至脑疝。烦躁不安，嗜睡、惊厥、昏迷和呼吸衰竭。先是呼吸节律不齐、深浅不匀，随后可出现双吸气、息样呼吸、下颌呼吸及呼吸暂停。在此过程中，可见瞳孔忽大忽小，继而两侧不等大，对光反应迟纯、消失。患者常因呼吸骤停而死亡。 3、混合型 兼有以上两型表现，此型最为凶险。 【治疗】 1．病原治疗 选用强有力的杀菌药物静滴注。如环丙沙星成人0.2～0.4g静脉滴注,一日2次.亦可用头孢噻肟钠每次2g,一日2次,加入液体内静脉滴注.小儿根据公斤，体重计算。 2.高热和惊厥的治疗 高热者采用物理降温,或安乃近滴鼻等药物降温。高热而频繁惊厥者可给予冬眼合剂氯丙嗪及异丙嗪各1～2mm/kg肌注。惊厥不止者可静脉注射地西泮（安定）0.2～0.3mg/kg(一次量不起过10mg)。 3.循环衰竭的治疗 ①解除微血管痉挛：针对中毒性菌痢的高阻低排性休克，可用山莨菪碱（654-2）每次0.2～2mg(成人10～30mg)静脉注射,每5～15分钟1次,至面色转红、四肢温暖、血压回升后减量，并逐渐延长给药间隔时间，维持24小时。②补充血容量：早期快速滴注低分子右旋糖酐（儿童10～15ml/kg，成人500ml）或同时用平衡盐液（儿童10～15ml/kg，成人500ml），力争在数小时内改善微循环