个人代表申请表 - Cigna.PDF

個人代表申請表 指派個人代表的目的是讓另一個人能夠代表您為下列行為： • 做成有關您健康福利的決定， • 申請和 (或) 透露您的受保護健康資訊，以及 • 行使您健康福利計畫賦予您的全部權利。 個人代表得依法指派或由客戶指定以代表其本人： • 依法指派個人代表時，該個人代表應填妥並簽署本表，必須連同本表格一併提交法律證明文件， 例如表明授權全部健康照護決策的委託授權書或監護權文件。 • 客戶要指定個人代表時，需在公證人的見證下簽署本表格。 除非 CareAllies 收到載有其他規定的法律文件，否則客戶保留代表其本人的權利。 附註：如果您的申請獲准，只會影響 CareAllies 的書面和口頭通訊。如果您還希望您的雇主、團體健保計畫、 醫師或 CareAllies 以外的任何人也做此更改，您就必須分別獲得他們的同意。 重要：所有客戶信函都將寄到個人代表的地址 身分驗證 – (請用正楷填寫) 客戶的身分資訊： (以下資訊為身分驗證所需。) 客戶姓名： ____________________________________________________ 出生日期︰_____________ 電話號碼，以便我們處理您的申請時若有必要可與您聯絡 (必填) ：_______________________________ 社會安全號碼 (非必填) ：_________________________________________________________________ 客戶的會員卡號碼 (如適用) ：______________________________________________________________ 會員卡上的團體號碼或帳戶號碼： _________________________________________________________ 投保人姓名 (如非客戶本人) ：______________________________________________________________ 投保人與客戶的關係：___________________________________________________________________ 投保人的雇主名稱：_____________________________________________________________________ 投保人的社會安全號碼 (如非客戶本人) (非必填) ：_____________________________________________ 請填妥下一頁 ➥ 590001TC L 07/13 © 2013 Cigna 第1 頁 共3 頁 除上述承保外，如果您還有 CareAllies 的其他承保，請填妥下列資訊： 其他雇主名稱： ________________________________________________________________________ 客戶的會員卡號碼：_____________________________________________________________________ 會員卡上的團體號碼或帳戶號碼： _________________________________________________________ 本申請是否適用所有承保？ 是 否 個人代表的身分： 個人代表的姓名：(只能指定一個人) ________________________________________________________ 與客戶的關係： ________________________________________________________________________ 個人代表的出生日期：(請以下列 8 位數字格式回答：例如代表 1949 年 11 月 23 日) _________ 有關此客戶的通訊文件應寄至的地址： ________________________________________________________________________________________________________