2015.11.25肺大泡切除术.doc

右侧肺气肿，肺泡切除术 一，双腔管选择 临床上女性身高160cm以下者选择35F双腔管，身高160cm以上者选择37F双腔管。男性身高170cm以下者选择39F双腔管，身高170cm以上者选择41F双腔管。除身高外，选择双腔管还应考虑患者体型。一般37F，选健侧肺导管，但今天师兄选择患侧，她说哪边都可以。 双腔管的插管方法与气管内插管方法基本相同。检查套囊后先将导管充分润滑，喉镜暴露声门后支气管斜口向上插入声门，支气管套囊经过声门后左侧双腔管逆时针旋转90度，右侧双腔管顺时针旋转90度，推进导管至预计深度插管即初步成功。一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm插管深度相应增减1cm。聚氯乙烯导管与橡胶导管的设计不同，推进导管时不宜以遇到阻力为插管初步成功，聚氯乙烯导管推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段支气管插管或支气管损伤。插管初步成功后应明确导管位置。 二，气管位置的确定 常用快速确定双腔管位置的方法包括听诊与支气管镜检查 ，左2右3,听时记得把上口打开，要不呼吸音会传导。第一步确定气管导管的位置。即双肺通气时将主气管内套囊适当充气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过深，应后退2~3cm。第二步确定支气管导管的位置。夹闭气管腔接口并使气管腔通大气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺通气。开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰。第三步确定隔离效果。分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果。听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不能发现肺叶支气管堵塞的情况右侧双腔管插管易成功，左侧双腔管插管中易出现进入右支气管的情况。遇到这种情况后先将套囊放气，导管后退至距门齿20cm处，将患者头右转90度同时将双腔管逆时针旋转90度再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。 三，术中管理 1，麻醉期间的呼吸管理 潮气量减少60%左右，频率加到18,气道压不可以过高，否则容易引起健侧肺气胸 2，麻醉期间的循环管理 胸后纵隔摆动造成大血管扭曲。腔静脉扭曲造成回心血量减少，心排血量降低。动脉扭曲造成血压下降。所以开胸后易出现低血压。血压下降造成心肌灌注减少，加上开胸后对呼吸的不良影响可能出现缺氧或二氧化碳蓄积。手术对纵隔结构的刺激也是心律失常的常见原因 3，术后管理 镇痛一定要好，否则患者不敢呼吸，鼓励患者呼吸 问题一 今天麻醉好后，手术开始了，医生述肺不萎缩，师兄听呼吸音，纤支镜确定导管位置正确，负压好，后来主任说，不萎缩肺的原因有3个。第一气管腔接口没有开放，第二痰或者分泌物堵住了，第三管子过深了，今天主任考虑的是第三个原因。 问题二术后鼓肺 手控，压力阀慢慢加，保持一定压力和时间，一般不超过30。肺不鼓的原因第一气管腔接口开放，第二痰或者分泌物堵住了，第三管子过深了，第四，手术医生把气管端给封了，第五支气管痉挛（华哥曾今碰过，后来加深麻醉给atricurium后就可以了）