10药历急性胰腺炎.doc

教学药历首页 建立日期：2011-7-19 建立人： **** 姓名 ******** 性别 男 出生日期 1952-2-1 住院号 **** 住院时间：2011-7-19 02：30 出院时间 ：2011-7-26 09：00 籍贯： ******** 民族：汉 工作单位：******** 身高(cm) 162 体重(kg) 50 体重指数 19.05 血型： AB型 血压（mmHg） 110/64 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无烟酒等不良嗜好 既往病史：既往有肝硬化史，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.急性胰腺炎； 2.肝硬化； 出院诊断：1.急性胰腺炎、轻型 2.肝炎后肝炎后； 3.胆囊结石 患者基本情况： 患者****，女，50岁。因“上腹疼痛1+天”于2011-7-19 02：30入院。目前诊断：1.腹痛待诊，其原因考虑：①急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。②消化性溃疡？患者腹痛，综合体征，应考虑溃疡可能，须行胃镜进一步明确。③腹膜炎？患者肝硬化，综合病史及体征，不排除须进一步明确。2.肝硬化：既往诊断。处理：禁食，给予兰索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗，补液等对症处理，积极完善辅助检查。 临床诊断要点： 1. 患者上腹痛； 2.生化检查：血淀粉酶 600 u/l 血脂肪酶 446.7 u/l 3.既往诊断 治疗原则： 1.一般治疗原则： 禁食 注意休息 2.抑酸； 3.抗感染 4.补液 5.改善微循环 长期用药单： 7.20 08：00-7.26 09：00 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mg 5% GS 250ml 左氧氟沙星 0.4 奥硝唑 0.5g ivgtt bid 5% GNS 500ml 10%氯化钾 10ml 5% GS 500ml 10%氯化钾 10ml 5% GS 500ml 10%氯化钾 10ml 5%GS 500ml 水溶性维生素 0.5g 7.21 15：00-7.26 09：00 柴芍承气汤 100ml tid 丹参注射液 250ml 5%GS 250ml 维生素 K1 40mg 临时用药单： （7.19 03：00） 0.9%NS 100ml 兰索拉唑 30mg （7.19 03：30） 5% GS 250ml 左氧氟沙星 0.4 （7.19 11：00） 0.9%NS 100ml 兰索拉唑 30mg 辅辅助检查： 1.2011-7-19 血常规： 检查项目 检查结果 正常值 WBC 9.32 4.0-10.0*10^9/L NEU 6.74↑ 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.723↑ 0.48-0.70 RBC 4．22 10^12∕L HGB 130 g/l PLT 56↓ 100-300/L 2. 7月19日生化： 检查项目 检查结果 正常值 AST 53↑ 0-40 I