浙江省医疗机构临床实验室工作质量考核细则(2009年版).doc

浙江省医疗机构临床实验室工作质量考核细则（2009年版） ? 一、基本要求（140分） 1、医疗机构对临床实验室管理（30分） （1） 医院对临床实验室质量与安全管理有专人负责，统一管理、定期考核。 （2） 了解并及时解决临床实验室要求与存在问题。 （3） 开展项目能满足临床要求，并定期召开临床科室协调会。 扣分标准：查文件及记录。一项不合格扣10分。 2、人员配备（20分）： 三甲：主任检验师1名，副主任检验师4名；?? 三乙：副主任检验师3名； 二甲：副主任检验师1名，主管检验师5名；?? 二乙：主管检验师4名。 检验人员有岗位证书（学历或职称），特殊岗位有专用上岗证（定期有继续教育学分）。 扣分标准：查档案一项不合格扣5分。 3、工作任务（60分）： （1） 开展项目（40分）： ① 项目符合卫生部规定，无淘汰项目， 医院内无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有批准书，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目。 ② 各类医院项目数（包括已准入实验室项目及合同外送项目）： 三甲＞500项，三乙＞400项。 二甲＞300项，二乙＞200项。 扣分标准：查SOP文件项目表，每项缺陷扣10分。 （2） 必做项目（不能用外送项目替代）（20分）： ????? 二乙：生化（包括同功酶、心肌损伤标志物）≥20项；免疫≥15项；微生物包括血、尿、粪培养+药敏；临检。 二甲：二乙基础上增加骨髓、发光技术、特定蛋白、β－内酰胺酶检测、真菌培养等。 三乙：二甲基础上增设厌养菌培养、溶血及凝血因子检测、PCR等。 三甲：三乙基础上增设细胞因子、细胞免疫分型、细胞遗传基因，自身免疫性疾病检测和动物实验等。 附注：专科医院个别必检项目可根据特色适当更换。 ??扣分标准：部分不达要求扣该项分值的50％，开展未批准项目扣全分。 4、计算机管理（10分）： 三级：全院联网，应用条形码，各级终端机可查询及公布各项信息的功能。 二级：科内联网。 各类电子信息须保存，有备份。 扣分标准：未达标扣全分。 5、POCT（20分）： 要求：医院有POCT质量管理小组，检测人员经培训并有岗位培训证；开展项目有室内质控与比对，记录完整，具体按浙卫2008（309）文件执行。 扣分标准：一项不合格扣10分。 ? 二、?? 70分） 1、 检验科工作制度：要求制度齐全，重点应考核执行落实和制度的可操作性，相应管理小组及配套资料，并根据制度制订质量手册。 2、 质量手册及程序性文件，设立作为总纲和工作目标的质量手册及工作方针的程序性文件。 3、 质量管理制度：含质量管理小组、有专（兼）职质量负责人（以科室文件为准）及质量管理、活动记录、有质控物、室内质控与室间质评要求，未开展室内质控和室间质评项目需做比对试验或方法学评价，质控有关记录保存完好。 4、 标本管理制度：含各类标本接收、拒收、保存、处理要求。 5、 试剂管理制度：含三证、进货渠道要求，购物台帐，水、试剂定期检查（霉变、过期失效等），自配试剂需有检测及记录。 6、 仪器管理制度：含仪器使用的复印件、保养、维护、维修管理措施以及大型仪器申报采购前可行性报告，同类仪器作比对试验等。 7、 急诊管理及危急值报告制度：有接受标本程序、报告时间、危急值设立报告制度等。 8、 生物安全制度：含一次性物品的管理、污物、废标本、放射性物品的处理规定、医院感染的防范、生物安全防护等内容。各室（临检、微生物、生化、免疫、PCR）有各自的生物安全制度。 9、 其他相关制度：包括安全制度、各类意外事故应急预案、教育培训制度、信息反馈制度、差错事故登记制度、抱怨及整改制度、档案管理制度等。 10、 有1、3、5、6相应的管理小组和活动记录，各类记录保存三年以上。 扣分标准：一项不符合扣10分，制度不完善扣5分。 ? 三、???????????? 70分）（查近三年资料） 1、 培训（20分）： 要求：（1）每年派员参加培训或进修。三级医院须接受实习生，三甲医院接受研究生带教，有专人负责及计划。 ???????? （2）科室有定期业务学习、每年有生物安全防护知识培训，有记录。 ???????? （3）实验室主任和专业主管有管理岗位培训证（有效期3年） 扣分标准：不符合扣全部分值，部分不符合扣该项50％分值。 2、 科研（20分，三乙及以下医院为30分）： 查近二年科研计划批准书，平均每年课题要求如下： 三甲：省科技厅一项，排名第一20分，第二8分，第三3分。（重点课题排名后移两位，使用年限按合同年份） ????? 省卫生厅、市（地）科技局一项，排名第一10分，第二5分。 （使用年限按合同年份） ????? 市（地）卫生局、市（县）科技局一项，5分 ????? 市（县）卫生局一项，2分。 三乙：分值按三甲得分×3；???? 二甲：分值按