个人会员申请表()-台湾辅导与咨商学会.DOC

台灣輔導與諮商學會個會員入會申請表會址：100臺北市中正區師大路188號輔導學會收 *編號 入會日期 年 月 日 身份證字號 姓名 性別 □男 □女 生 年月日 學歷 □1.博士 □2.碩士 □3.學士 □4.專科 □5.高中（職） （□畢業 □肄業） 畢（肄）業校系（科）所 專業訓練 執業登記 □ 是，執登場所：_____________________________________________________ □ 否 服務單位 職稱 單位類別 1.學校國小國中 高中 高職 大學 專科 特教學校2.社會心理衛生輔導機構公立 私立 □3.心理諮商輔導專業訓練機構公立 私立 □4.醫療機構公立 私立5.個人執行輔導諮商業務 6.其他______________________（請附上諮商心理相關業務證明文件） 興趣 □1.個別輔導與諮商 □2.團體輔導與諮商 □3.測驗 □4.學業輔導 □5.生活輔導 □6.個案研究□7.心理衛生 □8.社會工作 □9.教育訓練 □10.輔導研究 □11.輔導督導 □12.輔導行政 □13.婚姻與家庭諮商 □14.生涯輔導 □15.就業輔導 □16.刊物編輯□17.其他______________________ 專長 □1.個別輔導與諮商 □2.團體輔導與諮商 □3.測驗 □4.學業輔導 □5.生活輔導 □6.個案研究□7.心理衛生 □8.社會工作 □9.教育訓練 □10.輔導研究 □11.輔導督導 □12.輔導行政 □13.婚姻與家庭諮商 □14.生涯輔導 □15.就業輔導 □16.刊物編輯□17.其他______________________ 服務對象 □1.國小 □2.國中 □3.高中 □4.高職 □5.大學 □6.專科 □7.特教學校 □8.一般民眾□9.婦女、弱勢團體 □10.虞犯青少年 □11.犯罪矯治 □12.其他______________________ 通訊地址永久 □□□ 電話 （公） （） 目前 □□□ 傳真 E-mail 審查 及繳費 本表填寫完畢請將附上相關資料（包括學歷證書、專業訓練證明等）影本，以郵寄或傳真的方式，傳送至台灣輔導與諮商學會。 申請資料將經本會審查通過後將函知申請者。 收到「入會通知書」後請至郵局繳費，入會費00元，常年會費1,00元00元。【郵政劃撥戶名：台灣輔導與諮商學會】 備註 外會員：機構名稱、單位及通訊地址，請加註英文。 書寫工整以便登記；「*」部分由本會填寫。 常年會費計算以年度為單位（如:甲單位於年4月入會，有效期限仍至年底） 填表日期： 年 月 日