浅议如何提高射频消融治疗肝癌效果.doc

浅议如何提高射频消融治疗肝癌效果[摘 要] 射频消融（RFA）治疗肝肿瘤的技术自1999年引入到国内后，目前已在各级医院得到了较广泛地开展。但由于应用时间和治疗病例数量的限制，很多医院在治疗过程中还存在许多误区。本文分析了射频消融治疗肝肿瘤的一些问题 [关键词] 射频消融；肝肿瘤；应用 1.RFA的治疗特点 RFA是20世纪90年代后期开展的治疗肝肿瘤新技术，其原理是：在超声、CT或MRI引导下经皮、肝穿刺将射频针插入肝癌瘤体内，发射出5-12个小电极，产生高能射频波，使局部离子震荡、摩擦产热，达到60-110℃高温，使癌组织发生凝固性坏死。RFA针杆的直径为2mm，长度约12-25cm，多极射频针张开后呈伞形分布，直径约2.5-3.5cm，单次RFA治疗在体内毁损的直径最大可达3-4cm左右。通过以上RFA的技术分析和长期的实践，国内外专家们认为RFA的特点是： 1.1微创：由于RFA针杆直径只有2mm，在影像技术（超声、CT或MRI）引导下皮肤只需切开一个2-5mm的切口，就可达到病灶，直接毁损病灶及周围至少1cm的安全边缘。由于RFA工作路径细，工作界面小，对正常肝组织影响小，因此术后恢复就很快。一般治疗后1d即可出院。国内外有些医院选择合适患者可行门诊治疗 1.2二维影像技术引导下操作：RFA的另一特点是可在影像技术引导下实时操作，并且术后一定时间借助影像技术可精确观察治疗效果。由于超声具有方便快捷、便宜及对患者和操作者无伤害的特点，因此最常用；但也可选择在CT透视下进行 2.RFA治疗存在的问题 2.1适应证的选择 从以上RFA的技术特点分析可以看出，对大多数操作者而言，用RFA来治疗直径大于3cm的肿瘤是不合适的。因此，RFA治疗的首选对象是直径小于或等于3cm的肿瘤，对于直径大于3cm的肝肿瘤，一般情况下是不适合单独应用RFA做根治性治疗的。但目前国内有很多医院用RFA单独治疗大肝癌，从根治病灶的角度来讲，是不合适的。2.2治疗方式的选择 RFA的治疗方式有经皮穿刺、经腹腔镜下治疗和开腹术中治疗3种。从微创的角度讲，经皮穿刺途径创伤最小，也是最常用的治疗方式；腹腔镜下RFA次之，开腹术中RFA就失去了微创的意义。但在一些情况下经腹腔镜下治疗和开腹术中治疗有其必要性。如对一些位于肝表面和位于肝边缘部位如紧邻胃、胆囊、结肠的肝肿瘤，经皮穿刺治疗易出血和造成胃、胆囊及结肠的损伤，此时在腹腔镜直视下操作会更安全。在开腹肝肿瘤切除过程中将大的肿瘤切除，对于保留侧肝叶内的一些小的肝肿瘤，可选择RFA治疗；以防止切肝过量引起术后肝衰的可能 2.3加强术后影像学的观察 RFA治疗不同于传统手术切除的最根本之处就是RFA是原位灭活，是应用物理的热能使病灶在原位坏死。但由于技术的限制，其一次性毁损的体积最大只能达到直径4cm，只能保证在穿刺精确（正好穿刺在肿瘤的中心位置）和肿瘤正好是圆形的情况下毁损一个直径3cm的病灶；而要治疗一个大于3cm的肿瘤或不规则生长的小肿瘤，就需要多次烧灼。由于RFA治疗过程中高温产生蒸气及用二维影像技术的引导，在治疗中很难区分已发生坏死的和残留的癌组织，也很难再精确穿刺定位。因此，RFA治疗肝肿瘤是很容易毁损不全和有病灶残留的。RFA后的影像学检查观察疗效、发现残余病灶并及时处理就显得十分重要。但国内很多从业者对此认识不足，只满足于RFA的治疗，对治疗后的效果判断随访关注不够。作者的做法是：RFA治疗前行CT或MRI和超声造影至少两种影像技术的检查，确定病灶的大小和部位。RFA后1-3d行超声造影或增强CT检查，1个月行超声造影或增强CT或增强MRI复查；以后每1-3个月复查1次影像资料，结合AFP、CEA等肿瘤标志物复查，任何一项检查提示有病灶残留或复发，立即再次行RFA或其他确定性的治疗 3.如何改善RFA的疗效 3.1选择合适的适应证 最好选择病灶直径在3cm以内的，这是由RFA技术特点决定的 3.2改善和提高RFA的操作技术 3.2.1RFA治疗时，当温度在60-100℃作用一定时间病灶细胞内线粒体酶和溶酶体酶发生不可逆的变化，导致坏死。但当温度快速达100℃时，局部组织产生蒸气、蛋白质迅速凝固结痂，导电性下降，阻抗迅速升高，治疗范围下降。为避免温度快速上升，专家们推荐的操作程序为：功率从30-50W开始，每一分钟升高10W，功率达最高时阻抗上升、功率自动下降，一次治疗停止；然后再移动针行另一次治疗。国内一些单位为节省时间，一开始从最大功率开始，这样局部温度升高迅速，电极针周围蛋白质很快凝固结痂，导电性下降，阻抗上升很快而治疗范围达不到理想程度 3.2.2RFA常用超声引导，目前最常用的是二维超声，在实时引导