社区胸腔积液病人急诊急救.docVIP

社区胸腔积液病人急诊急救病历简介 患者，女，50岁，入急诊前10天开始出现胸闷乏力，活动后胸闷加重伴气短及呼吸困难。入急诊前3天病情明显加重，需端坐位。既往有肺结核接触史 查体：BP154.5/105 mm Hg，呼吸急促，端坐位。甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度及语颤减弱，右侧中下部叩呈浊音，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿性?音，心前区无隆起，未见心前区抬举样搏动，心界明显向两侧扩大，心率108次/分，律齐，心脏杂音(-)。肝区有触痛，叩击痛(+)，腹水征(-)，双下肢浮肿。神经系统检查(-) 急查胸片为“右侧胸腔积液”。因患者呼吸困难加重，故在B超定位后(定出穿刺部位)，立即用60 ml针管在局部进行穿刺，抽出黄色液体60 ml，一共抽取3次，总量约为180 ml。患者呼吸困难症状明显改善，虽然还能抽出胸腔积液，但是为了避免患者出现抽液反应，故暂时不再抽液并封闭穿刺点，把抽出的胸腔积液送检 5天后患者呼吸困难再次加重，复查B超又为大量胸腔积液，这时胸腔积液检查结果回报为渗出液，且腺苷脱氨酶(ADA)为60 U/L，癌胚抗原不高，结合患者既往有结核病史，考虑患者为结核性胸膜炎所致胸腔积液可能性大。立即联系结核病医院，将患者转到该院，后随访患者在结核病医院确诊为结核性胸膜炎 胸腔积液的临床症状与体征 症状 呼吸困难是最常见症状，病因不同，其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于年青人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加可有缓解，但可出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热、胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。症状也和积液量有关，积液量＜0.3 L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显 体征 与积液量有关。少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感或可闻及胸膜摩擦音。中量或大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位 胸腔积液的实验室和特殊检查 常规和生化检查 诊断性胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，疑为漏出液则避免胸腔穿刺 外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.018。渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞；乳状胸水多为乳糜胸；巧克力色胸水多考虑阿米巴肝脓肿溃入胸腔的可能；黑色胸水可能为曲霉菌感染；黄绿色胸水可见于类风湿关节炎 细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。①漏出液：细胞数＜100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。②渗出液：细胞数＞500×106/L。③脓胸：白细胞＞10 000×106/L。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性，寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸水中红细胞＞5×109/L时可呈淡红色，多由于恶性肿瘤或结核所致，应与胸腔穿刺损伤血管导致血性胸水鉴别。红细胞＞100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。胸水大于外周血细胞比容的50%时为血胸。恶性胸水中40%～90%可查到恶性肿瘤细胞。结核性胸水中间皮细胞＜5%。系统性红斑狼疮并发胸腔积液可找到狼疮细胞 pH 正常胸水pH接近于7.6。pH降低可见于多种原因的胸腔积液，如脓胸、食管破裂、类风湿关节炎时积液。但pH＜7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液 病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉积后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体 蛋白质 ①渗出液：蛋白含量＞30 g/L，胸水/血清比值＞0.5。②漏出液：蛋白含量＜25 g/L，以白蛋白为主，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性 类脂 乳糜胸的胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色，甘油三酯染成红色，甘油三酯含量＞1.24 mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)，胆固醇多＞5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常 葡萄糖 正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近，测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3 mmol/L 酶 乳酸脱氢酶(LDH)是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。渗出液LDH含量增高，＞200 U/L，胸水/血清LDH比值