居家援助服务计划致受看护人有关看护人不合资格的通知不合资格的.PDF

S A E OF CALIFORNIA - HEAL H AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPAR MEN OF SOCIAL SERVICES 居家援助 務計劃 致受看護人有關看護人不合資格的通知 不合資格的第二級罪行 - 其後再度定罪 [福利和慈善法規第 12305.87欄] (ADDRESSEE) 郡: 通知日期: 看護人申請人姓名: 受看護人姓名: 受看護人案件編號: IHSS 辦公室地址: IHSS 辦公室電話號碼: 致: 居家援助 務(IHSS) 受看護人 從 本 通 知 日期 二 十 (2 0 ) 天 之 後 生 效 ，您 選 擇 向您 提 供 I H S S 務 的 人 , ,不合資格從 I H S S 計劃獲得為您或任何 其他 人提供 務 的款 項 .如果此 人 已經 開始提供 務給您,他 / 她 只 能 獲 得 提 供 您 的 務 款 項 直 到 . 自從此人首次登記以來，郡政府/公共主管部門/非牟利組織 已經透過證實的法庭 文件或通過犯罪背景調查得知他/她曾被 定罪,這使他/她不合資格作為IHS S 看護 人或根據福利和慈善法規 (W IC) 第12 3 05 .87欄而提供 務.他/她喪失資格的罪 行是下面列出的一項或多項罪行 : 有關看護人被定罪的資料極為敏感，而且必須嚴格必威体育官网网址. 法律禁止您與任何人或 實體分享這些資料的任何部份. 儘管此人被判的重罪, 您可以提交一份 已簽署的豁免 申請, 容許此人繼續擔任您 的 IHS S 看護人. 假如您 同意豁 免 ，您接 受因這決 定會 導致 的任何 潛在 的責任 和風 險後果.您必須在 附上 的 S O C 8 6 2 表格 ，「IHS S 受看護 人 的個別看護人豁 免請求」, 註明 日期和簽 名並提交到郡政府/ 公 共主管部 門/ 非牟利組織 I H S S 辦公室 . SOC 859B (CH) (5/ 16) PAGE 1 OF 2 S A E OF CALIFORNIA - HEAL H AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPAR MEN OF SOCIAL SERVICES 這豁免准許此人只能作為你的 IHS S 看護人和只能夠在提交豁免的郡工作. 而且 他/她將從 IHSS 獲得替您提供 務 的款項 。這豁免只適用於在第一頁列出的喪 失資格的罪行. 假如此人隨後被任何使 之喪 失資格 的罪行被判罪, 必須為該使 之喪 失 資 格 的 隨後 的罪 行 填寫和提 交 另外 一份 SO C 8 62 表格. 因為這個看護人已被確定為不合資格經 IHS S 提供 務,如果您選擇不提交一份 已 簽署的豁免,您必須選擇另外一個人作為您的 IHS S 看護人. 如果您選擇繼續從此 人接受 務而不提交豁免，您有責任用 自己的錢支付他/她提供任何的 務. 如果您 對此通知有任何問題或需要幫助找另外一個提供者,您 可致電到上一頁頂 部列 出的 IHS S 辦公室電話號碼 查詢. PAGE 2 OF 2 SOC 859B (CH) (