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从社区实践到公共卫生政策 　　摘要：人群筛查可以降低大肠癌的死亡率，是控制大肠癌疾病负担的有效措施。人群筛查策略的制定和实施是区域性癌症控制规划的重要内容。上海于2011年将“社区居民大肠癌筛查”列入重大公共卫生服务项目，接着，原市卫生局等机构联合下发了《关于组织开展本市重大公共卫生服务项目“上海市社区居民大肠癌筛查”的通知》，在全市范围向符合条件的居民免费提供大肠癌筛查服务。通过科学论证和反复实践，上海在全国率先将一项成熟的癌症筛查措施纳入公共卫生服务，是我国大规模人群癌症筛查在公共卫生政策上一大突破。本文回顾了该项目从设计、社区试点到形成公共卫生政策而在全市推广的历程，讨论了大肠癌筛查从技术措施转化为公共卫生服务项目，并在人群中推广实施过程中，如何应用循证的方法解决相关技术性和实施性问题 关键词：医药卫生；体制改革；公共卫生服务；政策 中图分类号：R 730.1 文献标志码：A 大肠癌是少数几种可以通过以人群为基础的筛查降低死亡率的肿瘤之一，制定和实施人群筛查策略应列入区域性癌症控制规划之中。上海于2011年在全国率先将“社区大肠癌筛查”列入重大公共卫生项目，向50岁以上居民提供免费的大肠癌筛查服务。一个癌症筛查项目要列入公共卫生项目，既要符合筛查的应用原则与条件，使得大规模人群筛查成为可能，又要满足公共卫生项目在均等化、可及性和促进健康等方面的要求，才可以切实为居民带来健康上的收益。上海地区在向市民提供社区大肠癌筛查的公共卫生服务实践中所获得成效，可以为我国在人群癌症筛查领域发展相关公共卫生政策和服务提供借鉴 1项目背景 1.1上海市居民大肠癌的疾病负担迅速上升 大肠癌是全球位居男性第3位、女性第4位最常见的恶性肿瘤。大肠癌的发生与超重和肥胖、高脂肪高蛋白饮食、缺乏体力活动等危险因素有关。多年来，大肠癌高发主要出现在欧美发达国家，而近年发展中国家大肠癌上升也引起了关注。我国居民的大肠癌发病率，无论城乡，在过去20年中均出现明显上升趋势，疾病负担随着社会经济发展日益加重。最近全国肿瘤登记资料显示，目前全国大肠癌的发病率达到29/10万，是第3位最常见的恶性肿瘤，死亡率达到14/10万，大肠癌发病率和死亡率均高于全球和发展中国家的平均水平 我国人群大肠癌死亡率高，原因是诊断时中晚期所占比例较高。据估计，我国大肠癌患者诊断时I期的比例仅占5%，超过60%的大肠癌患者确诊时已经处于中晚期。上海市疾病预防控制中心历年的肿瘤监测数据显示，常见恶性肿瘤中，发病率和死亡率上升最为明显的就是大肠癌，目前无论男性女性，都已经是第2位最为常见的恶性肿瘤。与全国水平一样，上海地区大肠癌发现时也以中晚期居多，2005-2007年肿瘤登记资料显示，上海市大肠癌早期（I期）比例为11%，而同期美国这一比例已经达到了30%。因此，在我国大肠癌发病率迅速上升的形势下，需要采取措施以早发现、早诊断，来改善大肠癌预后，降低死亡率，从而有效降低大肠癌的疾病负担 1.2大肠癌筛查被证实可以有效降低大肠癌疾病负担 大肠癌可以通过及早发现癌前期病变，或在疾病早期得以确诊，从而获得良好的预后。证据显示，大肠癌癌前期病变得到及时治疗的人群，今后的发病率要低于一般人群，早期大肠癌手术后5年生存率可高达90%以上，而晚期则不足10%。欧美国家大型随机对照研究证实，以人群为基础的大肠癌筛查可以使大肠癌死亡率降低27%。大肠癌早期多无特异性症状，因此，在无症状的自然人群中开展大肠癌筛查是大肠癌二级预防的重要内容。世界卫生组织推荐将人群大肠癌筛查纳入地区性癌症控制计划中 发达国家经验证实，有效地组织人群筛查可以切实降低地区性的大肠癌疾病负担。美国大肠癌死亡率1988-2001年间下降25%，200-2007年间，发病率每年下降3.4%，死亡率每年下降3.0%。美国大肠癌疾病负担持续下降，得益于大肠癌筛查的普及。美国50岁以上人群接受过乙状结肠镜或全结肠镜检查的比例为54%～75%，大肠癌死亡率下降的50%可以归因于筛查参与率的提升。世界卫生组织建议适合开展人群筛查的疾病应该符合发病率高、有合适的筛查手段、筛查后治疗有效、筛查和治疗可以降低死亡率、筛查敏感度和特异度高和成本合理5个条件。从我国其他地区以及上海地区开展的研究和应用实践来看，大肠癌筛查符合这些条件，可以成为一项具有潜力的公共卫生服务项目 2上海地区人群基础的大肠癌筛查试点证实了筛查的有效性和可行性 2.1七宝社区试点项目情况 基于对上海大肠癌疾病负担的研判，以及?θ?球大肠癌筛查技术和实践的总结，上海市疾病预防控制中心向原上海市卫生局提出了开展社区大肠癌筛查试点的建议。经过市卫生局的批准，2008年开始在七宝社区卫生服务中心开展试点工作。上海市疾病预防控制中心