困难气道识别及处理讲座剖析.ppt

下颌骨长度 下颌骨长度9cm,易有插管困难 1 2 下颌骨舌骨间距 女性：26.4±15.4mm 男性：33.8±21.4mm British Journal Anaesthesia, 1993:71:335-339 通常，插管困难易发生在长下颌骨舌骨间距者 颅面角和线的异常 头颅侧影定位测量 角SNA—上颌骨与颅底的关系角 角SNB 下颌骨与颅底的关系角 角ANB—上下颌骨的关系角 SN 前颅底长度 PNS-咽后壁 后鼻嵴至咽后壁垂直距离 PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小 SN和角SNA、角SNB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化 PNS 气道困难诊所 1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了气道困难诊所 服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者 服务人员：主要为麻醉医师 服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划 服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难 减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费 适应手术床使用率和周转率日益增加的需要 降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用 术前评估门诊，咨询服务机构 气道困难诊所服务流程 病史记录 体格检查 解剖部位测量 头颈部 X线正侧位片 荧光镜检查 喉镜检查 内窥镜检查 协议签字 CT检查 MRI检查 病史记录 插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史 睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等， 小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿， 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史 慢性疾病状况及相关治疗措施 病史记录 体格检查 检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、 检查有无口腔、颌面及颈部病变 检查两侧颞下颌关节情况 检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中 解剖部位测量 主要为外部骨性标志的测量 下颌骨长度 颏至舌骨的距离 颏至甲状软骨的距离 上下切牙间的距离 头颈的最大伸展和屈曲度 头颈部X线正侧位片 头颈部正位片 头颈部侧位片 （正中、最大伸展、最大屈曲位置） 荧光镜检查 了解咽喉组织的位置和运动， 以及骨性构造对软组织运动的干扰 患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像： 张口 闭口 一次正常吸气 一次深呼气 咳嗽、吞咽和发声 头颈伸展和屈曲 CT检查、MRI检查 着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔 和气管等部位的软组织因素 喉镜检查、内窥镜检查 检查前准备 仪器 血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪 麻醉机、吸引器 药物和器械 常用麻醉药物、急救复苏药物和器械 患者 禁食禁饮４小时 需有成人陪同 开放静脉 检查步骤 窥鼻器检查鼻腔 插入可卡因 拭子至咽后壁 测量鼻腔深度 无明显阻塞 张口伸舌 Mallampati评分 口咽部包括舌基底部、 会厌喷雾表面麻醉 间接咽喉镜评估舌基底 大小、会厌移动度和喉 部视野以及后鼻孔情况 供给纯氧 获得满意麻醉 直接喉镜了解舌 软组织可压缩性 患者能够耐受 观察会厌和喉部 直接喉镜插管 没有任何问题 视野良好 注意 喉部表面麻醉后３～４小时内不进食 整个检查过程平均需要1.５～２小时 检查步骤 上述检查 仍有疑问 运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉 用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝 必要时给予辅助镇静药物 经鼻或口插入纤维光导镜 观察喉部结构 (声门至气 管隆凸) 并拍摄整个过程 清晰观察到图像 直接喉镜插管 应没有问题 关于气道困难的重新定义 观点一 根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义气道困难传统方法没有实践意义 观点二 任何有气道困难的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来 影响气道，而导致插管困难 观点三 建议采纳一种直接的、全面的方法来定义气道困难: 入口 限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄） 视野 妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、 疤痕、喉结高、咽部多余软组织） 目标 影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位） 气道困难的处理 气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应 目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则 清醒状态下插管 麻醉下插管 病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等 无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻 权衡利弊而选择 清醒下插管 非手术方法 手术方法