长庚医疗财团法人个人资料搜集告知条款及同意书 - cgmhorgtw.DOC

長庚醫療財團法人個人資料蒐集告知條款及同意書 立書人 知悉並同意，長庚醫療財團法人所屬醫療體系 (包含但不限於各醫院及附設護理之家等相關機構，下稱本醫療體系)聯繫及辦理□研究計畫本院報到及執行臨床試驗 本醫療體系蒐集、處理及利用立書人個人資料之類別如下列： (1)C001辨識個人者：姓名、戶籍及通訊地址、住家及行動電話、E-mail、相片及其他任何可辨識個人之資料。 (2)C003政府資料中之辨識者：如身分證號、證照號碼等。 (3)C011個人描述：如年齡、性別、出生日期、國籍、籍貫、出生地等。 (4)C052資格或技術：學歷資格、專業技術、特別執照、政府職訓機構學習過程、國家考試、考試成績或其他訓練紀錄等。 (5)C061現行之受僱情形：僱主、工作職稱、工作描述、等級、受僱日期、工時、工作地點、產業特性、受僱之條件及期間、與現行僱主有關之以前責任與經驗等。 (6)C111健康紀錄：醫療報告、檢驗結果 立書人同意本醫療體系以立書人所提供的個人資料確認立書人的身份、與立書人進行連絡、提供立書人本院之相關業務資訊，以及其他隱私權保護政策規範之使用方式。 於前述目的及作業需求存續期間，本醫療體系得持續處理及利用立書人之個人資料。 立書人知悉可依個人資料保護法第3條規定，就立書人的個人資料向本院□醫研部□組織銀行/生物資料庫□產學合作中心申請(1)請求查詢或閱覽、(2)製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理及利用或(5)請求刪除。 立書人提供之資料如包含第三人之個人資料時，已確認該第三人已知悉且同意本同意書所載之相關事項及權利；另立書人提供之個人資料如有不足、錯誤、或不提供、提供後請求刪除或停止處理利用，本醫療體系將無法進行前述作業需求。 本醫療體系如有違反個人資料保護法規定或因天災、事變或其他不可抗力，致立書人的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害等情形，將於查明後，於電話或信函或電子郵件或網站公告等方法中，擇其適當方式通知立書人。 立書人瞭解此一同意符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意本院蒐集、處理及利用立書人的個人資料之效果。 當立書人親自簽章完成後，即視為立書人已詳閱並了解本同意書的內容，且同意遵守所有事項，謝謝。 立同意書人：_________________ 日期： 身分證字號：