冠心病的诊断与治疗 - 河南省直第三人民医院.ppt

冠状动脉 左主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉 概述 定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。 广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。 冠状动脉 动脉粥样硬化形成机制 三种学说： 内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润 冠心病的危险因素 高血压 高血脂高血糖 高度肥胖精神因素 饮食结构 胰岛素抵抗 吸烟 活动量小 年龄 性别 遗传因素 冠心病分型 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)心绞痛型 缺血性心肌病(心力衰竭或心律失常型)心肌梗塞型 心性猝死X综合征(微血管性心绞痛) 心绞痛 定义：是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。 非心脏性胸痛 食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ） 胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ） 一、病史及体格检查 病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、 颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或 有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较 大。 持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会 持续数秒或数小时。 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解。 体格检查 稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。 二、基本实验室检查 了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌红蛋白及肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 三、心电图检查 所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。 稳定型心绞痛发作时ECG 动态心电图、运动平板 四、超声心动图、核素心室造影 对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 PETCT 五、冠脉CTA CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。 六、冠脉造影（CAG）---“金标准” CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。 CAG适应征 指导治疗性CAG (1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料 (2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介入性或手术治疗提供依据 (3)AMI下列情况时应考虑行CAG 心梗急性期准备行冠脉内溶栓者； 心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入术者；发病12小时内。 AMI继发机械性并发症准备急诊手术者； AMI后心绞痛反复发作难以用药控者； 明确诊断性CAG (1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可