广东省病历书写规范案例.ppt

医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。执行时间由护士书写并签名。 每项医嘱应当只包含一个内容，注明时间，具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 长期医嘱内容的顺序为： 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种类 饮食种类 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量和用法。 书 写 要 求 应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。一行不够另起一行时前面应空一格。若只余下剂量和时间，则右对齐。 同一时间内数条医嘱，首尾签名，中间以直线相连。 长期医嘱：24小时以上，注明停止时间后失效。 临时医嘱：24小时以内，执行一次。 手术、分娩、转科或重整医嘱时，要在以前最后一项医嘱下面划一红线，表示以前医嘱作废。在线下用同色墨水居中书写“手术后医嘱”、“重整医嘱”等。日期时间栏写明当天日期时间。 长期医嘱超过三张时应重整，重整医嘱时抄录的有效医嘱沿用起始日期和时间，重整医师签名。 其 他 住院病人请假统一用印制的“住院病人请假申请单”，并按要求签字，请假单归入病历。 病历完成及归档时间： 24小时内完成病历交科室质控医师； 48小时内完成质控交科主任签字； 72小时内完成护理质控，由病案室回收归档。 其 他 病历复印规定： 归档病历：患者或其亲属带齐身份证件到病案室办理手续后，由病案科为其复印所需内容。 在院病历：由护士或科室文员持病历带领患者一同到病案科办理手续后，由病案科为其复印所需内容。病区不允许私自复印病历给病人。 保险机构、公安、司法机关需要复印病历者，必须先到医务科办理相关手续。 * 1、首次病程记录 二、诊断及鉴别诊断 诊断(应与住院志的初步诊断一致) 诊断依据 鉴别诊断 三、诊疗计划 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项 四、主治医师审核签名 2、日常病程记录 “日常病程记录”在“首程”之后转行书写 每页必须书写患者姓名、住院号及页码 可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、修改、签名 每次记录首先标明日期、时间(顶格书写)，另起一行记录具体内容(空两格书写) 上级医师查房、会诊等记录均需注明参加医师的姓名、技术职称或职务 病例讨论记录要注明主持人和参与人的姓名及职称 2、日常病程记录 告病危患者随时记录，至少每天一次（应由主治医师签名），时间应具体到小时、分钟 入院后三天(含首程)、术后三天(含手术当天) 每天一次 告病重患者至少二天一次 病情稳定的患者至少三天一次，病情稳定的慢性病患者，至少五天一次 特殊操作、检查当日要有记录 病情变化及时记录 3、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当在患者入院的48小时内完成。 主治医师平时的查房应当按病情及诊疗情况来确定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。 科主任或副主任以上技术职称医师查房记录每周至少1次。 3、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录内容： 补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划及具体意见； 科主任或副主任以上技术职称医师查房内容： 对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等) 4、疑难病例讨论记录 凡入院一周至10天不能确诊、告病危及疗效不佳者均需有此讨论记录。 主持人为科主任或副高以上医师。 可本科室或邀请他科或外院人员参加。 在“疑难病例讨论记录本”上记录各位医师发言内容，由经治医师整理后将其主要意见抄录在病程记录中或另页书写。 4、疑难病例讨论记录 内容包括： 讨论、记录时间 主持人及参加人员姓名、职称 讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案，疗效分析和预后评估。 主持人审阅签名/经治医师签名。 5、会 诊 记 录 包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写 申请会诊记录内容： 简要说明患者病情及诊疗情况； 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。 会诊记录内容： 对病史及体检的补充； 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。 6、交(接)班记录 经治医师变更时，交、接班医师分别书写 交班记录：交班前完成 接班记录：接班后24小时内完成 内容包括：入院日期，交(接)班时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项(或接班诊疗计划) 7、转出(入)记录 住院期间转换科室时，由转出(入)科室经治(值班)医师分别书写 转出记录：转出前完成(抢救病人在6小时内补记) 转入记录：转入后24小时内完成 内容包括：入院日期，转出(入)时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前