十三重症支气管哮喘.DOC

重症支气管哮喘 案例编号 200213 知识点： 重症哮喘的概念；气管扩张药的作用与分类、抗炎平喘药的作用、用法及护理；β-受体激动剂、 氨茶碱、糖皮质激素的用法及护理 关键词： 重症哮喘、β-受体激动剂、茶碱类、糖皮质激素、M受体拮抗剂 患者，女，16岁，3h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅说单字，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。血气分析：PaCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。 医嘱： 1.保持通畅气道，大流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度95%以上。 2.吸入快速β-受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气雾剂，15～20分钟重复使用。 3.糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40～200mg/d或氢化可的松琥珀酸钠100～500mg/d，静脉滴注。 4.氨茶碱0.25～0.5g加入到5%（10%）GS 250ml中静脉点滴 5.硫酸镁：1～2g，静脉缓慢推注（20分钟以上） 6.抗胆碱药：异丙托溴铵或塞托溴铵0.5mg雾化吸入 情境1 疾病概要 哮喘（asthma）是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。 重症哮喘（severe asthma）是指哮喘患者经吸入糖皮质激素（≦1000ug/d）和应用长效β受体激动剂或茶碱药物治疗后，哮喘症状仍然持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，发作后短时间内进入危重状态，临床上常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘（severe acute intractable asthma）。这类患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列并发症，既往称之为哮喘持续状态 （status asthmatics）。哮喘持续状态需要紧急处理，严密监护，并及早判断有无呼吸衰竭发生。 哮喘急性发作期药物治疗的目的是通过平喘及抗炎治疗，尽快缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧。目前平喘药主要分为支气管扩张剂及抗炎药两大类，通过解痉、抗炎达到松弛支气管平滑肌、消除气道炎症及降低气道高反应性的目的。哮喘重度发作应采用多种药物联合治疗，常用全身性糖皮质激素、β2受体激动剂静脉滴入或气雾吸入、氨茶碱静脉滴入以及抗胆碱药静脉或气雾吸入。 情境2 药物相关知识 1. β-受体激动剂 本类药物激动支气管平滑肌上的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP水平提高，松弛支气管平滑肌而平喘，同时兼有抑制过敏性介质释放，属于支气管平滑肌扩张药，可分为选择性和非选择性两类。 选择性β2受体激动药的心血管不良反应少，是目前首选的哮喘对症治疗药物之一。常用于控制重症哮喘的药物为速效型的β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等，其舒张支气管作用与异丙肾上腺素相近；心脏兴奋作用约为异丙肾上腺素的1/10，故心悸副作用轻。有以下两种使用方法： 1）吸入给药：使用氧驱动(氧气流量6～8L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1～4小时重复吸人治疗；如无雾化吸入器，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。不良反应少，偶有骨骼肌震颤、心悸等。 药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林(Terbutalin)5～10mg。 2）静脉给药：经吸入速效β2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用β2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为1-2μg/(kg?min)[≤5μg/(kg?min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，尤其是与糖皮质激素合用时更易发生，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。 常见不良反应： 1．骨骼肌震颤　好发部位为四肢和颜面部，有些病例开始时明显，随着用药时间延长逐渐减轻或消失。 2．代谢紊乱　有时可引起血乳酸及丙酮酸增高等代谢紊乱，故糖尿病患者应注意血糖，警惕乳酸中毒或酮症酸中毒。 3．心脏反应　过量可致心动过速，但往往不严重。 4．耐受性　长期使用，可形成耐受性，不仅疗效降低，还有加重哮喘的危险。 5．过量应用或与糖皮质激素合用时，可能引起低血钾，导致心律失常，必要时应补充钾盐。 6．对抛射剂氟里昂过敏者、快速型心律失常患者禁用。慎用于冠状动脉供血不足、高血压、甲亢及糖尿病者。 2．氨茶碱