右旋心心电图误诊为右心室肥大1例王惠歆林靖宇复旦大学附属中山.DOC

右旋心心电图误诊为右心室肥大1例 王惠歆 林靖宇 复旦大学附属中山医院 心电图室 上海市徐汇区枫林路180号 200032 1.临床资料： 患者，男性，29岁。因反复胸闷、心悸来院就诊。心电图示（图1）：P波：I导联负正双向，II、III、aVF导联倒置，aVR、aVL导联直立，V1-V6导联浅倒置或负正双相。P-R间期：0.18秒。QRS时间0.11秒。心电轴：+33゜。QRS波群：I、II、aVL、aVF导联呈qR型；III、aVR导联呈rs或rS型；V1-V6导联呈qR型且QRS波群振幅逐渐降低。追问病史，病人述右位心。遂即左右手导联电极反接，加做右胸导联（将V1-V6的电极依次放置在V2，V1，V3R，V4R，V5R，V6R的位置），心电图示（图2）：P波： aVR、aVL导联直立，II、III、aVF导联倒置，I、V2-V6R导联正负双向或浅倒置。P-P间期基本均齐，频率95次/分。心电轴：+145゜。QRS波群：I、aVL导联呈rS型，II呈rs型，III、aVR、aVF导联呈qR型，V2、V1、V3R导联呈qR型，V4R导联呈qRs型，V5R导联呈Rs型，V6R导联呈rS型，V5R、V6R导联r/S1，且V1-V6R导联R波逆向递增。心电图诊断：右位心，非阵发性交界性心动过速，右心室肥大。 随访该病人，彩色多普勒二维超声心动图示(如图3)：肝脏位于右侧，心尖指向右侧，提示右旋心。下腔静脉位于脊柱右侧，腹主动脉位于脊柱左侧，提示心房正位，心室袢为右袢，房室连接一致。各腔室内径正常。房室间隔未见回声缺失，彩色多普勒未测及房室水平分流，二尖瓣及三尖瓣形态活动未见异常。二大血管交叉排列，与心室连接一致，主动脉位于右后方，其内径30mm,主动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒示轻微主动脉瓣反流，肺动脉位于左前方，其总干内径18mm，左右肺动脉内径分别为14-17mm,肺动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及肺动脉瓣反流。主动脉弓呈左位。LVEF:60%。结论：右旋心，心内未见明显异常分流。胸部X线示（如图4）: 心脏位于胸腔，心尖指向右侧， 2.讨论： （1）右旋心心电图误诊为右室肥大原因分析： ①心电图诊断医师对右位心的定义及分型概念模糊。对于右位心的诊断仅仅停留在镜像右位心，而无右旋心及右移心概念。右位心在解剖上分为镜像右位心、右移心及右旋心三类。镜像右位心又称为“真正的右位心”，是指左右二侧心房和心室均左右反位，就如心脏在镜中的影像。即左房、左室位于右侧，右房、右室位于左侧，心尖在右侧，主动脉弓位于右侧。而右旋心是指心脏沿长轴发生逆钟向转位及右移。心脏大部分位于右胸，但各房室间的关系基本维持正常。即左房、左室仍在左侧，右房、右室仍在右侧但偏后，心尖指向右侧，主动脉弓在左侧。右移心由于后天疾病（肺、胸膜及横隔等病变）使心脏位置右移，心脏内部结构及空间转向均未发生改变。 ②镜像右位心心电图诊断特征明显，同时又有成熟的校正方法。而临床上右旋心少见，因此对右旋心的心电图诊断特点及校正方法认识不足。因此如按镜像右位心校正(如图2)可见额面心电轴右偏+145゜，校正后V1导联呈qR型（R=16mm）） ③该患者主导心律为房室交界区心律而非窦性心律，也是混淆右旋心诊断的原因。右旋心主要是心室的右旋，心房的位置基本正常，窦房结的位置也正常，心房的除极向量仍然是右上指向左下的，所以窦性P波在I导联直立，aVR导联倒置。而本例心电图（如图1）P波在I导联负正双向，aVR导联直立，考虑为起源点在房室交界性区，而非镜像右位心引起的心房位置反转的体现。可以通过额面导联的心电图表现及左右手电极反接加以鉴别。 ④心电图医师与临床医师沟通欠缺，不能及时获取其他辅助检查资料以帮助诊断。其实右旋心的诊断并不困难。右旋心是右位心的一种，查体时可发现心尖搏动在右侧，详细询问既往病史，结合胸部X线、心脏超声等检查即可明确诊断。 （2）小结 右位心是指心脏的主要部分位于右侧胸腔，在临床上比较少见，据文献上记载的发生率为1/（5000-30000）［2］。右位心在解剖上分为镜像右位心、右旋心、右移心三类。前二类为先天性右位心，右移心多为后天疾病所致。镜像右位心多伴内脏反位。而右旋心多不伴内脏反位，故又称为“孤立性右位心”，多合并有其他先天性的心血管畸形。三种右位心的解剖改变不同，心电图表现及校正方法亦不相同。错误的归类和校正方法是造成误诊的主要原因。镜像右位心的心电图特征性强，校正方法成熟，可校正位置后作出异常心电图的诊断。右旋心常常由于右旋程度不同及伴其他心血管畸形，心电图特征性不强。可通过横面电极右移来初步校正右旋的影响，但作为心肌梗塞及心室肥大的诊断依据不可靠。心电图作为一种常规、便捷的检查方法对右位心的诊断及分类具有重要的意义，但还