外科学胆道疾病(精品)剖析.ppt

治疗 1.胆管癌切除术： 上段胆管癌： Ⅰ、Ⅱ型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术； Ⅲ型：胆管癌切除+同侧肝切除术； Ⅳ型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。 中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆管、肝总管空肠吻合术。 下段胆管癌：胰十二指肠切除术。 2.扩大根治术 3.减黄手术 4.胃空肠吻合术 5.非手术胆道引流：PTCD 非手术治疗 应用抗生素。 解痉。 利胆。 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 营养支持。 护肝及纠正凝血功能异常。 手术治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗主。 原则： ①术中尽可能取净结石。 ②解除胆道狭窄和梗阻。 ③术后保持胆汁引流通畅。 常用手术方法： １．胆总管切开取石、T管引流术。 ２．胆肠吻合术 ３．经内镜下括约肌切开取石术 肝内胆管结石 病因病理 ①肝内胆管梗阻 ②肝内 胆管炎： ③肝胆管癌 临床表现： 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 主要表现：寒战高热和腹痛。 诊断； 治疗： 原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理：胆道镜 第五节　胆道感染 分类 发病部位 胆囊炎 胆管炎 发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系 一、急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%） 病因 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎 病理 胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素 临床表现 上腹部疼痛， 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道症状 寒战发热 临床表现 查体 右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性 胀大的胆囊 实验室检查 影像学检查：B超检查 治疗 非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。 手术治疗 (2)手术方法的选择 胆囊切除术； 部分胆囊切除术； 胆囊造口术； 超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。 急性非结石性胆囊炎 病因 创伤、手术、危重病人 肠道梗阻、压迫 长期TPN 粘稠的胆汁、胆泥 临床表现和诊断 治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。 二、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70~95%的病人合并胆囊结石。 临床表现：常不典型 诊断：B超检查可显示胆囊缩小。 双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。 治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。 三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（ACST） 病因： 胆管结石（最常见的原因） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 医源性：胆肠吻合术后、ERCP等 病理： 胆管压力大于25cmH2O，发生胆血返流。 临床表现 Charot三联症 Reynolds五联症。 诊断 五联症表现 实验室检查：WBC↑PLT↓PT ↑ 影像学检查：B超 不具备五联症表现： T、P、WBC ↑ 、PLT ↓ 治疗 原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力 非手术治疗　 ①恢复血容量 ②联合应用足量抗生素 ③纠正水、电解质紊乱 ④对症治疗 ⑤血管活性药物、激素、吸氧 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 ENBD PTCD 后续治疗：1-3月后彻底手术 第十节　胆道肿瘤 一、胆囊息肉和良性肿瘤 （一）、胆囊息肉 １、肿瘤性息肉 ２、非肿瘤性息肉 （二）、胆囊腺瘤 诊治参考 良性 恶性 大小，增长速度 1cm,增长慢 1cm,短期迅速增大 数 目 多发 单发，腺瘤也为单发 形 状 乳头状，蒂细长 不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚 部 位 腺肌样增生好发胆囊底部 胆囊体部 症状 一般无 有 二、胆囊癌 病因 70%~98%的胆囊癌并存有胆囊结石 临床表现 实验室检查 CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性 治疗 １、单纯胆囊切除术 ２、胆囊癌根治切除术： 胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。 ３、胆囊癌扩大根治术： 根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。 4、姑息性手术 三、胆管癌 上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以上，50-75%。 中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘，10-25%。 下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头，10-20%。 临床表现 进行性无痛性黄疸 胆囊增大 肝大 胆道感染 实验室检查：胆红素、ALP、CA199 影像学检查：B超、CT、MRI 、ERCP 第四十章 胆道疾病