头晕的诊断流程建议_2009剖析.ppt

目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷： （1）无法证实诊断 （2）缺乏特异性实验检查方法 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。 目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。 半规管/耳石 前庭核 深感觉 视觉 动眼神经核 小脑 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调 前庭丘脑/皮质 运动感知 空间定向 眩晕 眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心） 延髓网 状结构 自主神 经症状 区分前庭周围性和中枢性 周围性 “一致性”前庭综合症 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 眼震方向不受凝视方向影响 眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 眼震发生有潜伏期 严重旋转性眼震 头位活动加重症状 严重自主神经症状 严重者有濒死感 病侧冷热反应下降 中枢性 “不一致性” Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 眼震方向可以变化 垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性 眩晕多没有强烈旋转感 自主神经症状少或无 伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调 区分前庭周围性和中枢性 眩晕常见病因 周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Meniére 病 迷路瘘 中枢性 脑干 TIA/梗死 肿瘤 MS 空洞症 Arnold - Chiari 畸形 颞叶癫痫 偏头痛 其他 心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压 眩晕：老年综合症 24% 社区老年人有头晕大于1月h 危险因素 相对危险 焦虑 1.69 抑郁 1.36 听力下降 1.27 平衡障碍 1.34 4 药物 1.30 体位低血压 1.31 MI史 1.31 Tinetti, Ann Intern Med 2000 眩晕时程 时间 周围性 中枢性 秒 BPPV VB-TIA, 癫痫先兆 分 迷路瘘 VB-TIA, 偏头痛先兆 （半）小时 Meniére 病 偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月 听神经瘤，药物 MS,小脑 变性 区别中枢性或周围性：SPINNED Sudden (起病) 是 慢，逐渐 Positional 是 无 Intensity 严重 不定 Nausea/Diaphoresis 频繁 少见 Nystagmus 旋转/水平 垂直 Ear (hearing loss) 可有 无 Duration 发作性 持续性 CNS signs 无 多有 周围性 中枢性 Carvalho et al. CTU , Oct, 2004 重要经验 症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病 头晕诊断流程 不是分类 不同方法： 按照时间：秒，分，小时，天，周/月 按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发 推荐诊断流程 按照主诉和主要症状 适合非专科医师 意识丧失 晕厥，癫痫，颅内病变 EKG，影像 真正眩晕 不确定头晕 老年人：老年失衡，体位血压，EKG,心血管就诊 年轻人：体位血压，精神性 CNS症状体征 症状体征时程 5-10分钟：TIA 持续：中枢性眩晕、MS 体位诱发 Dix-Hallpike征 BPPV 听力减退 耳鸣 前庭神经元炎 听神经瘤 近期上感，中耳炎 迷路炎 美尼尔病 是 无 是 无 是 无 无 有 有 无 有 无 有 无 检查正常 失衡不稳感 视觉异常 构音异常 感觉异常 神经科评估CT/MRI 排除脑干病变，小脑病变，血管病 突然发生旋转运动感 恶心呕吐耳鸣 神经系统听力前庭检查 进行性听力减退 排除听神经瘤 排除BPPV,MD,迷路炎 头晕伴晕厥 神经和心血管检查 EKG 排除心律失常，血管迷走功能紊乱 治疗病因 精神科转诊 模糊症状 应激，紧张焦虑，抑郁 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检（I） 眩晕 其他头晕 伴神经症状和体征 耳科检查 N 头外伤 Y 盯聆/鼓膜 正常 听觉症状 美尼尔病 迷路炎 Y Hallpike （II） N BPPV Epley复位 （II） + 前庭神经炎 -- 发热 N CT/MRI（III） CT/LP（I） Y N 基底动脉 偏头痛 肿瘤 卒中 -- + CT（I） 骨折 出血 颅高压 迷路震荡 + -- 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检（I） 眩晕 其他头晕 异常生命体征 脱水 低血容量 心律失常 感染 高血压 Y 胸痛，胸闷，起博器，高血压等 EKG（III） N 站立头晕 Y N 体位性低血压 氧