职工居民医保政策介绍.ppt

人民医院 职工、居民医疗保险政策 目 录 基本医疗保险分类 基本医疗保险制度与政策 基本医疗保险药品分类 宿迁市市本级基本医疗保险意外伤害管理暂行办法 基本医疗保险住院流程和所需材料 基本医疗保险分类 基本医疗保险地区分为：宿迁市医疗保险、宿城区医疗保险、宿豫医疗保险、泗洪、泗阳、沭阳。 宿迁市医疗保险分为：职工医疗保险、城镇居民医疗保险、包括泗洪、泗阳、沭阳。 宿城区和宿豫区两个区只有职工医疗保险。 基本医疗保险制度与政策 诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药不断提高医疗服务质量。 对参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，发现就诊人与其所持医疗保险身份不符的应拒绝刷卡、结算，禁止冒名参保人员和挂床住院。 严格掌握出入院标准，凡符合住院标准患者24小时内必须住院。 住院期间医疗证、医疗卡三天之内必须交医院医保、新农合办公室办理网上报销住院登记手续。 向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员自己承担的费用，应征得参保人员或其家属同意，并由参保人员或其家属签字认可（自费告知书）。 严格执行《江苏省基本医疗保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》有关规定。参保人员在其他定点医疗机构做出的医疗检查结果，应充分利用，避免不必要的重复检查。 对参保人员出院带药，严格执行药品限量规定：急性病3-5天量，慢性病7-10天量，需长期服药的慢性病30天量，但同类药品不超过2种。 基本医疗保险药品分类 基本医疗保险药品分为三类： 甲类、乙类、丙类 甲类药品费用全额进入报销范围。 乙类药品费用参保人员自付10%，剩下部分进入报销范围。 丙类药品费用参保人员自付不予报销。 注：我院药占比不得超过48%。 宿迁市市本级基本医疗保险意外伤害管理暂行办法 第一条 参保人员在日常生活和劳动中发生意外伤害，有可靠证据证明、无第三方责任、经核查属实、符合医保基金支付范围的，其住院医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。 （一）具有下列情形之一的，其住院医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：1、在农业生产运输过程中，因使用农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农药等造成的伤害、中毒以及自身原因造成的摔跌伤。 2、因日常生活、学习、行走、骑车（自行车、电动电瓶车、三轮车等非机动车辆）等原因，在没有其他车辆相撞或责任方所致的情况下造成的自己摔跌伤。 3、在日常生活学习过程中发生的无他方责任的烧伤、烫伤、中毒（服毒自杀除外）等伤害。 4、年老体弱者因疾病造成的摔跌伤。 5、儿童和学生（未成年人）由于自身非故意原因造成的伤害。 6、因无主动物致伤的（但不包括疫苗接种、血清注射等预防性的治疗）。 7、因电、火灾、水灾、地震等不可抗力造成的伤害。 8、国家、省、市规定的其它可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。 （二）具有下列情形之一的，其医疗费用不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围： 1、因汽车、摩托车等机动车辆发生的自身和他人伤害。 2、在工厂、工地等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤。 3、为他人或他方做工、务工、建筑等作业期间造成的伤害。 4、因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒以及其他违法、违规行为所致的意外伤害。 5、因医疗事故造成的伤害。 6、经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。 7、有第三方责任人的意外伤害。 8、不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害的后续治疗费用。 9、国家、省、市规定的其它不可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。 第二条 参保人员在市区范围内因意外伤害在基本医疗保险定点医院就医的，须按下列程序调查审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。 （一）定点医院临床科室接诊意外伤害参保病人时，需及时了解意外伤害过程，填写《宿迁市城镇职工（居民）医疗保险意外伤害调查认定审批表》。 （二）意外伤害参保人员在入院之日起三个工作日内（节假日除外，以下同）向医院医疗保险管理部门提供以下资料: 1、经治医生填写并签名的《宿迁市城镇职工（居民）医疗保险意外伤害调查认定审批表》。 2、参保人所在工作单位（或学校）出具的意外伤害发生时间、地点、原因和详细经过等情况的相关证明；无单位的，提供所属的居民委员会或劳动保障所（站）出具相关证明。必要时需提供目击证人证明。 3、属下列情况的，还需分别提供如下材料： ①在刑事或治安案件中因他人违法导致参保人受到伤害的，提供公安机关的报警记录或案件受理证明。 ②无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击者证明或相关单位、人员无责任的鉴定与证明材料。 ③二次住院治疗、取钢板等，提供首次就诊整套住院病历。 （三）医院医