职业卫生技术服务委托协议书.doc

职业卫生技术服务委托协议书 委托方（甲方）： 地址： 法定代表人： 联系电话： 受托方（乙方）： 地址： 法定代表人： 联系电话： 甲、乙双方经过平等协商决定， 委托医院对其进行职业健康体检。现就职业健康体检的有关具体事宜协议如下： 一、甲方负责组织本次职业健康检查，提供受检人员名单、工种、接触职业病危害因素种类、体检类别、职业健康体检项目。 二、职业健康体检费用按山东省鲁价费发[2000]239号文件规定的标准进行结算。 三、职业健康体检项目内容、费用见附件。 四、职业健康体检为委托性质。 五、甲乙双方约定本次职业健康查体时间为 年 月 日至 月 日，共 天，如因甲方组织不力，超出时间所发生的费用，由甲方负责。 六、双方责任： 1、甲方按照协议书约定的人数和时间保证作好受检人员组织工作。 2、甲方将发票所列具的应付款项一次性汇至乙方的银行帐号。 3、收到付款后，乙方按照甲方提供的职业健康体检项目内容进行体检，乙方认为有必要增加或减少体检项目内容时，应事先征得甲方或甲方委托的受检单位同意。 4、乙方按照卫生部现行的《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》要求，对本次职业健康体检报告结果如实、客观的进行分析、总结、评价。 5、乙方在职业健康体检工作结束之日起30日内将体检结果书面报告甲方及受检单位，由甲方负责将查体结果如实告知受检者本人，如有特殊情况需要延长的，应当说明理由。 七、甲、乙双方履行本协议而发生争议时，应友好协商解决。 八、其他未尽事宜由甲、乙双方另行商定。 九、本协议自双方签定之日起生效。 十、本协议一式二份，甲乙双方各执一份为凭。 甲方（签章）： 乙方（签章）： 法定代表人/委托代理人： 法定代表人/委托代理人： 年 月 日 年 月 日 X医职检字（2011）第01号 职业健康检查结果及评价报告书 （模拟） 受 检 单 位： 主要职业病危害因素：有机粉尘、职业性变应原、 有机溶媒、酸碱、氨以及噪声 XX医院 （专用章） 报告发送日期 2011年5月13日 说明： 本报告书不得作为宣传资料。 报告书涂该无效。 本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。 本报告无体检单位公章无效。 5、本报告正文共 页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。 6、单位或被检者对本报告书有异议，请于收到报告书壹月内提出。 7、被检单位须于收到本报告之日起一周内将检查结果告知职工本人。 检查机构名称： XX民医院 联系电话： 联 系 人： 邮 编：276100 电子邮件： 检查机构地址： 职业健康检查质量控制： 本次职业健康检查由以下医师主检并对其检查结果负责。 姓 名 技术职称 专 业 医师签字 备注 副主任医师 呼吸内科 副主任医师 血液肿瘤 副主任医师 呼吸内科 副主任医师 五官科 副主任检验师 检验科 副主任医师 放射科 副主任医师 神经内科 主治医师 心功能室 副主任医师 彩超 主检医师： （签字）报告编制： （签字） 报告日期：20 年 月 日 报告审核： （签字） 审核日期：20 年 月 日 报告签发： （签字） 签发日期：20 年 月 日 职业健康检查机构： XX医院职业健康体检专用章 （公章） 职业健康检查机构资质：山东省卫生厅职业健康检查资质证书 鲁卫职查体字【 】第 号（见附件） 认证项目：（一）接触粉尘作业人员的职业健康检查 （二）接触化学毒物作业人员的职业健康检查 （三）接触噪声、高温等其他职业病危害作业人员的职业健康检查 （四）从事微波、视频作业、电工作业、压力容器作业、高处作业、 机动车驾驶作业人员的职业健康检查。 （有效期至2015年7月19日） 一.查体时间：2011.4.15-2011.4.23 二.查体地点： 三.查体人数：XX人 四.职业病危害因素：有机粉尘、职业性变应原（包括7-ACA、