室性心动过速.ppt

室性心动过速（ventricular tachycardia VT） 病因 常见于各种器质性心脏病 最常见于冠心病，特别是曾有MI患者； 其次是心肌病、HF，心瓣膜病、MVP； 其它如：代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征。 偶见于无器质性心脏病者 临床表现 室速的临床症状轻重取决于心室率、持续时间、基础心脏病变。 非持续性室速（发作时间短于30s，能自行终止）患者通常无症状； 持续性室速（发作时间超过30s，需药物或电复律始能终止）常伴有血流动力学障碍与心肌缺血症状如低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。 体征 心律轻度不规则， S1、S2分裂， SBP随心搏而变化。 发生完全性房室分离时，S1强度经常发生变化， 颈静脉间歇出现巨大a波。 心电图特征 3个或以上的室性期前收缩连续出现； QRS波群形态畸形；ST-T方向与QRS波群主波方向相反； 心室率通常100~250次/分，律规则或稍不规则； P波与QRS波无关，形成房室分离；偶可见个别或所有心室逆传夺获心房； 心室夺获与室性融合波。 室速可分为 单形性： QRS波群形态恒定不变； 多形性：QRS波群形态多变； 双向性：QRS波群方向呈交替改变。 室速与室上速伴室内差异性传导的鉴别 下列ECG表现支持室上速伴室内差异性传导的诊断： 每次心动过速均由期前发生的P波开始； RP间期≤0.10s； 心动过速的QRS波形态，与心率大致相等的室上性冲动的QRS形态相同； P波与QRS波群相关，常呈1：1的房室比率传导，亦可呈2：1或文氏房室传导； 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速； 多为右束支传导阻滞图形； 有长-短周期序列。 W-P-W伴房颤者，QRS波时限超过0.20s,心率超过200次/分。 下列心电图表现提示为室性心动过速 室性融合波； 心室夺获 房室分离，偶可见室房逆传，甚至室房1：1逆传； QRS波电轴左偏，时限超过0.14s; 全部心前区导联QRS波群主波方向呈通向性：即全部向上或向下； QRS波群形态，当表现为RBBB时呈以下特征：V1导联呈单相或双相波（R ＞ R`），V6导联呈rS或QS；当呈LBBB时电轴右偏，V1导联负向波比V6深；RV1＞0.04s;V6导联呈qR或QS。 心电生理检查可确立室速的诊断 室上速的HV间期等于或大于窦性心律的HV间期； 室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值； 心动过速发作期间，行心房超速起搏，若随刺激频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，则原心动过速为室速。 程序电刺激可诱发约95%的持续性单形性室速，可终止75%的持续性单形性室速发作。 处理 室速的处理原则 无器质性心脏病患者发生非持续性室速，若无症状，无需进行治疗； 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗； 有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。 目前除β受体阻滞剂、胺碘酮以外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死大发生率。 终止室速发作 如无血流动力学障碍： 首先静注利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注； 静注sotalol与propafenone亦十分有效； 其他药物治疗无效时，可选用amiodarone静注或改用直流电复律； quinidine静脉注射会引起低血压，应避免使用。 如患者已发生低血压、休克、心绞痛、CHF、或脑血流灌注不足等症状，宜迅速直流电复律。 洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。 复发性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极至右室，用超速起搏终止心动过速。 预防复发 应努力寻找并去除诱因：如缺血、低血压及低血钾等。 治疗CHF有助减少室速。 窦性心动过速或房室传导阻滞，心室率过于缓慢，也有利于室性心律失常发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏。 药物预防，应选择其潜在毒副反应较少者： β受体阻滞剂能降低MI后猝死的发生率。 胺碘酮显著减少MI后或CHF患者的心律失常或猝死的发生率，轻度降低MI后患者总死亡率。 QT间期延长的患者可优先选用ⅠB类药如美西律。 MI后患者不宜用flecainide、encainide与moricizine。 已有左心功能不全者，避免应用flecainide 与disopyramide。 Propafenone增加心脏骤停存活者的死亡率。 长期应用procainmide会引起药物性狼疮。 Verapamil仅对Verapamil敏感性室速有效。 单一用药无效可联合应用作用机制不同的药物，各自用量均可减少。 抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室速。 植入ICD。 RFCA。 外科手术。 * *