宽QRS波群心动过速.ppt

宽QRS波群心动过速鉴别诊断 急诊科 宽QRS心动过速的定义 定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速 心动过速束支阻滞形态： LBBB形态 指QRS120ms, V1导联QRS终末以负相波为主 RBBB形态指QRS120ms, V1导联QRS终末以负相波为主 室内差异性传导（差传） 是指室上性冲动暂时性的传导异常 功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞 宽QRS心动过速的分类 室性心动过速 室上性心动过速伴 室内差异性传导； 原有的束支阻滞； 经房室旁路前传 （Kent束或Mahaim纤维）； 非特异性QRS波增宽（低钾或药物…） 宽QRS心动过速发生机制示意图 宽QRS心动过速诊断的常见误区 就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传 Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32% VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上 根据血流动力学情况作出臆测诊断 病史的价值 具有导向作用，是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速→VT的可能性大 MI在先，宽QRS心动过速在后→100%VT 病史愈长（3yrs)-SVT的可能性愈大，但价值不大。 体检的重点 寻找室房分离的体征 不规则的颈静脉“大炮样a波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等（10mmHg) 心电监测下行增加迷走神经张力的动作 心动过速突然终止→SVT? 降低心室率-显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 宽QRS心动过速的鉴别需注意 准确选择导联 首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联 注意记录心动过速的起始和终止 注意心室波 QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据 颈动脉窦按压（CSM） 药物试验 ECG的一般性分析 重点是寻找室房分离(VT时占60~75%) 描记12导联心电图，特别是长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的心电图 逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS1 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融合波 食管导联 ECG长条记录有助于发现室房分离 VA呈2：1传导→VT VA分离的间接征象—ST-T不规整 食管导联 心室夺获和室性融合波 是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时，一般见于频率较慢（180bpm）的VT， 心室夺获：表现为夺获的QRS波群提前出现，前面有窦性P波，QRS波呈室上性，PR间期120ms， 室性融合波：其形态介于室上性和室性之间的第三种形态，其前面可有P波，PR间期短，多在0.10~0.16s，RR间期与附近的RR间期大致相同。 心室夺获和室性融合波 ECG的一般性分析 心率：无价值 节律：价值不大，特别注意预激伴房颤 QRS时限：0.14s高度提示VT，但应注意预激和原有束支阻滞 心电轴：左偏同时伴V6导联R/S1倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VT 胸前QRS导联的同向性高度提示VT 心电轴极度右偏—几乎肯定为VT 心电轴极度右偏—几乎肯定为VT？ 宽QRS心动过速时，电轴位于-90~±180，为极度右偏，该区域称为“无人之地”只能见于室速， 左前分支阻滞电轴为-30~90， 左后分支+110~+150， 左束支阻滞不超过-90， RBBB不超过-180。 胸前导联QRS负向同向性，几乎100%是VT 胸前导联QRS正向同向性，绝大多数是VT 胸前导联QRS正向同向性，少数情况是SVT（左侧旁路前传） 左/右束支阻滞时标准V1形态特征 LBBB型宽QRS心动过速 V1导联上QRS波的主波方向向下 提示VT的心电图特征： V1或V2导联的r波30ms； V1或V2导联的RS60ms; V1或V2导联的S波降支出现切迹. V6导联有Q波，如QS、Qr、qR； 牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87%, 特异性为100% LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征 LBBB型VT RBBB型宽QRS心动过速 V1导联QRS主波向上 提示VT的心电图特征 （1）QRS波呈单相（R）或双相波（qR、RS或QR） （2）左兔耳征（RsR’） （3）V6导联rS或QS，R/S1。 RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征 左兔耳征仅见于VT Brugada方案 根据Brugada流程图作出诊断： 根据Brugada流程图作出诊断： Griffth方法 在心动过速时，QRS波是否符合典型的左或右束支阻滞图形，如符合则为室上速伴差传。 如不符合则视aVF导联上QRS波形态作出鉴别： 如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VT 如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而RS型支持室上速 ECG的一般性分析 注意记录