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宽qrs心动过速的鉴别诊断-单兆亮剖析
宽QRS心动过速的定义、分型 定义:QRS宽度 120ms, 频率100bpm的心动过速 心动过速的束支阻滞形态分型 左束支阻滞(LBBB)图形:QRS120ms, V1导联 QRS终末以负向波为主 右束支阻滞(LBBB)图形:QRS120ms, V1导联 QRS终末以正向波为主 诊治宽QRS心动过速要注意的问题 在所有宽QRS心动过速,VT80% MI+宽QRS心动过速,VT98% VT时血流动力学也可稳定 如诊断不明确,不要给维拉帕米和腺苷 心电图诊断 AV分离的重要性 VA分离的其他可能 心脏术后,房室交界区的心动过速(合并BBB) 地高辛中毒 QRS波的宽度在诊断中的作用 RBBB图形的心动过速,QRS0.14s,提示VT LBBB图形的心动过速,QRS0.16s,提示VT VT靠近室间隔,QRS较窄 VT靠近游离壁,QRS较宽 影响QRS宽度的还有疤痕组织、心室肥厚、心肌排列紊乱(肥厚型心肌病)等 SVT出现QRS超宽 老年人在传导系统有纤维化,SVT前已存在BBB SVT时AV传导经过预激旁路(W-P-W) SVT时使用IC类药物(特别是flecainide) 额面电轴的意义 RBBB图形电轴向上(II、III、aVF -),强烈提示VT LBBB图形电轴向下(II、III、aVF +),支持ROVT 电轴还有助于VT病灶的定位及病因分析 QRS形态的意义(V1和V6) RBBB如V1呈qR 或R形,强烈支持VT 如V1呈三相波(RSR),提示SVT RBBB电轴左偏,如V6的R:S1,提示VT RBBB电轴向下,则V6的R:S1 QRS形态的意义(RS间距) Brugada 提出在一个或多个心前导联RS间期100ms(QRS起点—S最低点),则提示VT 需要注意: SVT经旁路前传 SVT使用减慢AV传导的药物 SVT前有BBB,特别是LBBB QRS形态的意义(典型的束支阻滞图形) QRS形态的意义(典型的束支阻滞图形) VT病原学的判断 心动过速时出现QR图形提示OMI(疤痕)合并VT 致心律失常性右室发育不良心肌病(ARVC)在窦律时常在V1-V3出现负向T波;VT常发自右室流入道、流出道和心尖;电轴常左偏 年轻人出现LBBB形态VT,如电轴左偏,首先怀疑ARVC 束支折返性VT 在前间壁心梗、原发性扩张性心肌病、肌强直性萎缩(myotonic dystrophy)、主动脉术后、严重前胸部创伤的患者,由于束支和室间隔受累,心动过速时激动沿一侧束支或分支下传,经间隔沿另一束支逆传,形成束支折返性VT。 在同一患者可出现2种不同形态的VT,折返路径相同,但方向相反。 特发性VT 多起源于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室流出道、左室流出道,有特定的心电图形态 无器质性心脏病的证据 窦律时ECG的作用 可提供诊断线索的窦律时ECG: 已经存在BBB 陈旧心梗 显性预激(W-P-W) 窦律时已存在AV传导障碍,SVT的可能性很小 窦律时QRS宽于心动过速时QRS,诊断VT aVR导联起始是否为R波 原有标准:额面电轴在右上象限(-90?~ 180?) 提示为VT,而此时的 aVR导联主波向上。 新标准: aVR导联起始即为正向时,提示VT。 aVR导联起始是否为R波 aVR导联起始是否为R波 Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的比值) Vi 指心室初始除极40 ms的振幅值, Vt 指心室终末除极40 ms的振幅值(mV)。 同步多导联记录心电图,选择QRS呈双相或多相的导联,QRS波要清晰可辨,初始激动要最快,多选V3,次选V5或V2。 Vi / Vt 1为室上速,=1为室速。 Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的比值) 鉴别宽QRS心动过速的流程图 鉴别宽QRS心动过速的流程图 鉴别宽QRS心动过速的流程图 Vereckei 法的局限性 不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁路型心动过速。 心肌梗死等心肌病变,可能会影响起始/ 终末阶段心肌除极的速度,从而影响Vi 和Vt的测量。 总 结 总 结 在鉴别诊断时一定注意结合病史、临床用药情况和心电图特征做综合判断,不单纯依赖某种方法。 在诊断不确定时不要给维拉帕米和腺苷。 左室特发性VT A电轴左偏,靠近左后分支 B西北电轴,更靠前 C电轴向下,靠近左前分
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