小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗.ppt

小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗 心血管科 小儿心脏术后重建血流动力学条件，心脏功能重新调整，须在良好的监测手段及细致的临床观察下，方可度过危险期。 低心排出量综合症 临床表现及诊断： 低血压、脉压窄、脉搏细弱、心率快、少尿或无尿、外周血管收缩末梢灌注差（肢端皮肤发花、苍白、湿冷、紫绀）。肝脏肿大、胸腔积液、腹水、末梢水肿。中枢高热。 结合临床，心脏指数(CI)2.0L/min/m2 ，混合静脉血氧饱和度50%，2个连续血气分析BE-4即可诊断。 注意心包填塞、张力性气胸、心律失常的可能。 低心排的治疗措施 前负荷：左房压（LAP）8~12mmHg 中心静脉压（CVP）3~15cmH2O 包括血制品、等渗晶体液、血浆代用品。 后负荷：硝普钠0.1~8 酚妥拉明0.5~5 米力农0.25~1 （μg/kg/min）前列地尔1~5（ng/kg/min） 卡托普利0.5mg/次。 心肌收缩力：多巴胺/多巴酚丁胺3~20 μg/kg/min 肾上腺素/异丙肾上腺素0.01~0.3 μg/kg/min 米力农 地高辛或西地兰10μg/kg/次 维持内环境稳定，电解质及酸碱平衡。 低心排的治疗措施 备注: 1、酌情使用镇静、肌松剂 2、硝普钠不超过48小时 3、注意各类药物的毒副作用 4、内环境稳定是血管活性药物起效的前提 5、及时行床旁影像学诊断 6、注意其他终末器官功能保护 心律失常 心动过速（折返机制） 心动过缓 室性心律失常 心动过速 室上性心动过速（SVT）： 包括房性及交界性 ECG特征：规则的快速窦性QRS波，婴幼儿200~300次/分，年长儿150~200次/分。 室上性心动过速（SVT） SVT的治疗 解除SVT发作诱因 药物治疗：地高辛/西地兰 饱和量0.03~0.04mg/kg iv （首剂1/3量） 苯妥英钠5mg/kg iv 普罗帕酮1mg/kg iv 腺苷0.1~0.2mg/kg iv 艾司洛尔0.5mg/kg iv 后以50~100 μg/kg/min维持 电复律与除颤：需与QRS波同步复律，0.25-0.5J/kg （电复律时患儿必须完全镇静！） 心动过速 心房扑动（AF）： ECG特征：无P波，由连续锯齿形F波代替，各波大小形态相同，见于II、III、aVF，QRS波形及T波为室上性，250~300次/分，婴儿可达400次/分，心室率取决于有否房室传导阻滞（AVB）。 心房扑动（AF） AF的治疗 AF如果伴有生理性AVB，心室率不快，血流动力学指标稳定，可密切观察暂不处理。 首选电复律，药物治疗首选地高辛，其次为普罗卡因酰胺。 AF伴有病窦综合征者如需药物治疗，必有心房起搏措施。 AF的治疗 注意： 药物治疗不一定有效 左房大且左室EF45%者，对药物反应差，尤其复杂先心病者预后更差。 心动过速 心房颤动（Af）： ECG特征：无P波，而是细小且形态不一、频率不规则的f波，QRS波形及T波为室上性，250~300次/分，婴儿可达400次/分，心室率不规则。 心房颤动（Af）： Af的治疗 常用电复律，药物治疗及注意事项同心房扑动。 心动过速 快速性房室交界区异位心动过速（JET）： 机制与SVT不同，系房室交界区域异位自律性增高所致。 ECG特征： 心室率180~280次/分，房率慢于室率，室率科逐渐加速或减速：QRS波形小，与窦性QRS波形态一致；常伴房室分离；偶有室性夺获。 JET JET的治疗 药物治疗首选地高辛，其次为苯妥英钠、普罗帕酮。 电复律。 上述治疗无效时，积极采用控制性低温：中心温度34℃左右，维持12~24小时，室率180次/分时复温，温度低于33 ℃亦可诱发心律失常。 JET的治疗 注意： 对一般抗心律失常药物及电复律反应差； 降温时适当镇静肌松以防寒战； 配合血管活性药物及机械通气使用。 心动过缓 窦房结功能不全（SND）： ECG特征：窦性停搏，窦房阻滞，可伴房性或节性逸搏。 治疗措施： 术中常规放置临时心外膜心房起搏导线。 注意：发生AF/Af时，即为病窦综合征。 SND 心动过缓 III°房室传导阻滞（AVB） ECG特征：P波与QRS波无关，房率室率，P波为窦性，QRS及T波视心室节律点位置而异。房室束以上阻滞者QRS波与窦性相似，房室束以下阻滞者则QRS波宽大。 III°-AVB 治疗措施： 药物治疗：