中枢神经系统感染治疗.pptx

中 枢 神 经 系 统 感 染治疗 北京协和医院感染内科 中国医学科学院 北京协和医学院 刘正印         化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉 炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎 中枢神经系统感染----概述 •狂犬病 •脊髓灰质炎 •神经系统慢性病毒感染 •真菌性脑膜炎 •原发性阿米巴脑膜炎 •脑型疟疾 •钩端螺旋体病脑膜炎型 •弓形虫性脑膜脑炎 •莱姆病性脑膜炎 细菌性脑膜炎 病原学治疗原则  给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰 染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤 瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获 阳性结果后做药敏试验。 社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为 60%～90%，特异性为≥97% ； 革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有 关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌 阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰 阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯 德菌阳性率约为1/3 原则  尽可能依据细菌培养及药敏试验结果 选择抗菌药物；  病原菌尚未明确和（或）已接受不规 则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素 合应用；  细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、 可能的入侵途径、存在的原发病及其他 况，综合分析来估计病原菌，选择有效 的抗菌药物治疗。 原则  选用易透过血脑屏障的抗菌药物。  宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。  细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。  流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在 体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程 至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程 需4～6周。   部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。 在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据 经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。 抗生素透入脑脊液的情况 易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入 二性霉素B 多粘菌素类 林可霉素 克林霉素 酮康唑 万古霉素 氨基糖苷类 耐酶青霉素类 第一代头孢菌素 头孢哌酮 酮康唑﹥800mg 氯霉素 磺胺药 甲硝唑 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 氟康唑 氟胞嘧啶 青霉素 氨苄西林 哌拉西林 培氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 亚胺培南 帕尼培南 美罗培南 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 头孢匹罗 氨曲南 磷霉素 成年患者抗菌治疗方法 致病菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 单核细菌增多性李斯 德菌 无乳链球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 推荐治疗 万古霉素+三代头 孢 三代头孢 氨苄西林4或青霉 素 氨苄西林4或青霉 素 三代头孢（A-Ⅰ） 三代头孢（A-Ⅱ） 备选治疗 美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3 （B-Ⅱ） 青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹 诺酮类、氨曲南 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ） 三代头孢1（B-Ⅲ） 氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类 头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟 喹诺酮类、复方新诺明 1头孢曲松或头孢噻肟；2如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平； 3加替沙星或莫西沙星；4应考虑联合氨基糖苷类 细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程 致病菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 无乳链球菌 需氧革兰阴性杆菌* 单核细菌增多性李斯德菌 疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21 对症治疗  降温  镇静  脱水剂  肾上腺糖皮质激素 怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应 在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的 成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起 的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有 些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地 塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。 细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治 疗有何意义  其早期依据来源于动物感染模型，试验表 明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔 的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。 炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎 患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞 因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流 减少、脑血管炎以及神经损害等。 ↓否 血培养和腰穿STAT3 ↓ 地塞米松4+ 经验抗菌治疗5 6 │ ↓是 血培养STAT ↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 ↓ │ ↓ 头部CT检查结果阴性 ↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是 继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症