临床科室管理.ppt

临床科室管理杨国柱 标准条款的性质结果分类 评审结果判定 评审结果判定 床位、人员、科主任简介、诊疗小组等 专科建设发展规划 各种诊疗指南、技术操作规范 认真执行覆盖诊疗全过程的制度、流程： ①入院、出院制度、流程，转科、转院制度、流程，患者交接记录 ②患者评估制度，评估记录 ③为每一位患者制定适宜的诊疗方案，并有高级职称医师核准签字 ④诊疗方案及时与患者沟通 ⑤医嘱制度 ⑥多学科联合诊疗制度、程序 ⑦会诊制度、流程 ⑧出院指导制度 ⑨随访制度、流程，随访记录，首次随访由副主任医师及以上医师负责 出院患者平均住院日有明确要求 住院＞30天患者管理评价制度 危急值报告制度、流程，接获非书面危急值登记 医疗技术风险处置与损伤处置预案 高风险技术操作授权制度 病情告知有不同诊疗方案的内容 科室质控小组： ①组成 ②工作职责、计划 ③质量安全与监督管理制度 ④质量安全指标 ⑤每月一次活动记录，体现持续改进 科室临床路径实施小组 临床路径开放实施制度、计划、目录、文本 临床路径信息收集、总结、分析、评价： 平均住院日、疗效、30日内再入院率、再手术率、并发症、合并症、入组率、完成率、费用等 手术分级管理、手术医师分级、手术医师资格准入、手术分级目录、手术分级授权 手术方案记录于术前小结中 手术同意书医师、患者签字顺序 手术部位识别标示制度执行情况 手术安全核查、风险评估执行情况 术后首程、手术记录完成情况 预防“深静脉栓塞、肺栓塞”常规、措施 重大手术报告审批制度、流程 急诊手术管理措施、流程 “非计划再次手术”管理制度、流程，监测、分析、 改进记录 科室质控小组每月分析一次本科室手术质量与安全指标变化趋势，使各项质量与安全指标呈正向变化 ： ①住院手术例数、死亡例数 ②重点手术例数、死亡例数 ③非计划再次手术例数 ④术后并发症例数 ⑤术后感染例数 ⑥围术期预防性抗菌药的使用 ⑦单病种过程（核心）质量管理的病种 出入院登记 疾病与手术顺位分析： 疑难危重疾病比例、顺位 三、四级手术比例、顺位 床边交接班记录 知晓主动报告医疗安全事件制度、流程 病历质量 技术项目完成情况 知晓各种规章制度，尤其医疗核心制度 * * 仅P或全无 P D P D C P D C A 仅有制度或规章或流程，未执行 有机制且能有效执行 有监管 有结果 有持续改进且有成效 一般水平以下 一般水平 一般水平以上 完全达到 不合格 合格 良好 优秀 D C B A ≥10% ≥50% ≥80% 乙等 ≥20% ≥60% ≥90% 甲等 A级 B级 C级 第一章至第六章标准条款 项目 类别 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格 ≥10% ≥60% 100% 乙等 ≥20% ≥70% 100% 甲等 A级 B级 C级 48条核心条目 项目 类别 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格 * * *