心外术后血流动力学监测与心功能维护(2013陆总).ppt

心外术后血液动力学监护与心功能维护 广东省人民医院 心外重症监护病区 曾嵘 心脏术后管理内容 血液动力学监测 保证所有或重要器官足够的灌注 血液动力学监测 监测项目 无创监测 EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、 SpO2 、体温、ETCO2等 心脏彩色多普勒 有创监测 ABP、CVP、CO、PAP、LAP、RAP、SvO2、乳酸等 Swan-Ganzs、PICCO 尿量、胸引量、腹腔引流量 正确解读测量数据 按照病理生理学机制、变化制定相应治疗方案 持续有创动脉血压 低血压通常是病理性的，反映心血管功能低下 脉压差增宽 不表示正常或偏高的心排量 PDA、APW、AR、B-T分流 外周动脉搏动减弱 见于血管收缩或低心排 血压与心排的关系 经胸心内置管监测 不同的有创监测可获取不同方面的资料 每项有创监测都存在潜在的风险 CVP 影响中心静脉压的因素 中心静脉的容量和流量 心脏充盈时右心室的扩张性和收缩性 中心静脉的舒缩活动 三尖瓣返流 胸腔内压 单凭CVP的测定，不能真实反映左心室情况 可能导致错误的结论 漂浮导管 CVP BALLON PCWP/PAP CO Swan－Ganz容量测定的理论依据 Swan-Ganz导管的波形 右房压 右室压 肺动脉压 肺毛细血管楔压 1～10mmHg 15～30/0～8mmHg 15～30/5～15mmHg 5～15mmHg 肺动脉压监测 持续监测PAP变化 诊断治疗反应性肺高压及危象 测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 30% 提示CO明显下降和组织氧输送不足 SaO280%,与RA阶差5%，示L→R分流 ? 带热敏电阻探头导管测定心排量 PICCO 脉搏指数连续心输出量监测 主要测量指标 心排（CO） 持续测定心排（PCCO） 测定容量 GEDV（global End-Diastolic Volume) EVLW（Extravascular Lung Water，血管外肺水） PBV(pulmonary Blood Volume，肺血管容积） 每博出量变异、心肌收缩指数 Swan－Ganz与PICCO PICCO操作较简易 PICCO并发症相对较少 Swan－Ganz 以PAP、PAWP 及CVP 来评价血管容量和心脏前负荷的状况； PICCO以GEDV来评估 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息 可用于儿童与婴儿 混合中心静脉血氧合饱和度 SvO2 (60-80%) 50%，提示CO↓ 30%，提示CO↓和组织氧输送不足,血清Lac水平↑ 测RA、PASvO2，阶差 5% L→R分流? SaO2-SvO2 40%提示CO下降，组织氧输送不足 （SaO2- SvO2）/SaO2 :氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50％死亡率↑ 连续性SvO2监测意义更加重大 左房压 确切反映左心前负荷 最直接的有效循环血容量指标 直接反映LV和MV功能 避免气体和血栓进入造成栓塞 拔除左房测压管前保留有胸腔引流管 LAP升高原因 lv功能不全；左室舒张末压↑；左室收缩功能↓ MR / MS / LVOTO / AR 残余左向右分流 心律失常；房室起搏不同步 心脏压塞 容量补充过多过快 LAP的临床意义 乳酸监测 血中乳酸含量 变化率 0.75 mmol/L.h 组织灌注的指标 低心排往往与组织灌注不足相关联 Lac的变化趋势比单一的数值更能预测病人预后 心排量提高后，Lac应逐渐下降 持续性血Lac上升及反复性酸中毒提示预后不良 超声心动图 心包填塞 血容量是否足够 是否存在结构异常 评估心脏收缩和舒张功能 EF：55%~75% FS 心排量的计算和热稀释法的结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图 HOW ? 心功能维护策略 优化前、后负荷 尽快诊断残余心脏畸形 合理使用改善心功能的药物 足够心排，维持足够氧供，防止终末器官缺血 去除增加氧耗的因素，减少氧需求 寒战、发热、体温过高、心动过速、焦虑、疼痛、术后应激、炎症反应 氧耗量的峰值与中心温度存在显著相关性 预防低氧血症、贫血、酸中毒 决定心排量的因素 每搏量：舒张末容量–收缩末容量 心排量降低的可能因素 心功能受损 容量不足 心率失常 心室腔小，顺应性差 心包填塞 心脏结构异常 肺动脉高压 其他因素：低体温、内环境紊乱、败血症等 治疗措施 维持足够有效循环血容量 提高心肌收缩力 判断心律失常 降低前、后负荷 解除心包填塞 纠正残余心内畸形 防治肺动脉高压 维持内环境稳定 低心排的治疗策略 Swan－Ganz血液动力学处理方案 BP PCWP CO SVR 处理方案 ↓ ↓ ↓ ↓ 补充容量 N ↑ N ↑ 利尿剂 血管扩张药物 ↓