心律失常诊疗思维.ppt

心律失常诊疗思维 徐州医学院附院 陈清枝 一、床边诊断： 临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。 （一）整齐的心律： ?心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律 心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导 心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律 （二）不整齐的心律： 心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型 心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导 心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0AVB不规则传导 二、心律失常监测的意义： 频率比=（迷走N/交感N）×S 60-10次/min 当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至－60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常 如果心率快时，会出现分层传导，易折返 颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Ruken`s试验公式：应激→交感N↑ →内源性儿茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道开放→折返 故心率应控制在60-100次/min为宜  心律性质： 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断 SVI=SV/BSA 如果下降＞30%为不良征象 Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期 良性＜1.1 恶性＞1.1 1.2～1.4室颤易导 ＞1.4 室颤 室早分级：Lown`s＞Ⅲ级 R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤 如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42 易室颤、室速 预后指数： PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越差。正常值≤3 三、心律失常诊断技术进展： 心电图应用技术： ? 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录 ? 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图—用36～200个电极，心室晚电位图提示折返激动 ? 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图 运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常 食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系 临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展 四、病理性室性早搏的识别和治疗 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。 （一）有病理意义的室早： 室早：QRS波有切迹，＞0.16s，振幅≤10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称 室早级数在louwn`s三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号 舒张早期指数PI=R-R`/Q-T＜1，舒张晚期室早指数PI= R-R`/Q-T＞1.6，联律不固定。 室性早搏伴阿斯综合征发作，或者Ⅲ0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。 ?室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续6～12小时观察＞20次/小时仍有高度猝死危险 左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者 服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者 室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者 （二）治疗原则： 二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用β-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔 一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等 手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病 导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130～240瓦秒，或射频消融 埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器 五、心动过速诊治近况： 其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动 ???体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达70～80%，折返性室上速（PSVT）。 最常见的是房室折返性心动过速（AVNRT）约占60%， 其次是房室反复性心动过速（AVRT）约占30%，AVNRT的