急性肺栓塞.ppt

超声检查 经胸超声检查(TTE) 食道超声检查(TEE) 诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声 CT检查 肺动脉造影（金标准） 肺动脉内充盈缺损，管壁不规则、狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象。纹理分布不均 未受累部肺动脉代偿增粗，扭曲 肺动脉高压征象，右心扩大 * * 急性肺栓塞 长沙市第一医院急诊科 陈东 名词与定义 注意！ 肺栓塞≠肺血栓栓塞症≠肺梗死 名词与定义 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 流行病学情况 发病率 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人。 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 流行病学情况 根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。 PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1% 流行病学情况 多发性 多不规范治疗 少诊断 多学科性 死亡率高 病因 血栓 其他栓子 常见诱因 血流淤滞 静脉光笔损伤 高凝状态 病因 PTE的血栓来源 上腔静脉径路 右心室 多径路 下腔静脉径路 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 2.78% 3.15% 8% 86% 01 02 易患因素 强易患因素 中等易患因素 弱易患因素 下肢骨折 膝关节镜手术 卧床3天 3个月内因心力衰竭、心房颤动 或心房扑动入院 自身免疫疾病、炎症性肠道疾病、激素替代治疗 腹腔镜手术 （如腹腔镜下胆囊切除术） 髋关节或膝关节置换术 输血 高血压 严重创伤 肿瘤、化疗、中心静脉置管 妊娠 3月内发生过心肌梗死 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 年龄增长 既往VTE 应用促红细胞生成因子 糖尿病 脊髓损伤 产后、口服避孕药、体外受精 肥胖 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 久坐不动 （如长时间乘车或飞机旅行） 卒中瘫痪 静脉曲张 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向 自然病程 PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率为8.6％-17％。 VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0％，3个月时为6.4％，6个月时为8％。复发率在前2周最高，随后逐渐下降。 病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。 病理生理 血流动力学改变：肺动脉压升高。 右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，影响了右心室的收缩性。 心室间相互作用：心室间不同步，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。 呼吸功能：PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。 病理生理 血流动力学 右心功能 心室间功能 呼吸功能 其它 心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。 PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。 右心室压力和容量增加、右心室扩张，右心室的收缩性减弱，右心室收缩时间延长，最终发生右心功能不全。 呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。 临床表现 PE的临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。 临床类型 猝死型：肺动脉主干突然阻塞致死 急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者。 急性心源性休克：血栓阻塞约50%以上的肺血管，表现为突然的呼吸困难、发绀、休克。 肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致。 “不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见。 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全