急诊心律失常的治疗.ppt

急诊心律失常的救治 阜外心血管病医院 朱俊 需要急诊处理的快速心律失常 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要急诊处理的快速心律失常 ?室上性心动过速：一般均可以终止发作。 ?心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 ?室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 ?心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 ?某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 急诊处理原则 ?原发疾病和诱因的治疗 ?终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 ?改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 病例1 患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性前壁心肌梗死，于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，无明显胸痛和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。 查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，心率155次/分，律齐 问题2 对这位患者的处理首先要做的是什么？ A. 鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学 D. 建立静脉通道 心律失常处理程序（2000年国际心肺复苏指南） 患者就诊时的心电图 问题3 所显示的心电图是哪一种心律失常？ A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）或索他洛尔（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）虽可应用，放在之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 患者就诊时的心电图 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 ——心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） （终止室速相对疗效不好）和β-阻滞剂 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 （Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） 可以使用电转复 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类） 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类） 室性心律失常的治疗 室性期前收缩 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。 ——精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量β-阻滞剂。 ——症状明显者：短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 ——治疗原发疾病 ——β-阻滞剂为起始治疗 ——Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮 、索他洛尔 ？） ——非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用