恶性室性心律失常的治疗.ppt

谢 谢！ * * 急诊药物的选择胺碘酮 应用禁忌症 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，除非特殊情况 哺乳 急诊药物的选择胺碘酮 静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的 情况下 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量不超过2000mg 急诊药物的选择胺碘酮 副作用 静脉 局部：静脉炎 全身反应： 脸红、多汗、恶心、血压下降 轻、中度的心动过缓 一过性转氨酶升高 心律失常加剧 急诊药物的选择胺碘酮 药物间相互作用 禁止与致尖端扭转型室速的药物合用 谨慎与β受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半 术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长、窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数 胺碘酮用药记录表 日期 静脉剂量 口服剂量 日总量 累计量 心率 QTc 备注 10.12 1500 200 1700 1700 76 380 VT10次 10.13 900 600 1500 3200 72 400 10.14 720 600 1320 4520 66 400 急诊药物的选择胺碘酮 口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度 文献建议 在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料 急诊药物的选择胺碘酮 心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量 急诊药物的选择胺碘酮 关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量 如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效 考虑联合用药 ——联合使用利多卡因，美西律等 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 恶性室性心律失常的长期治疗 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加 β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速 电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件