慢性便秘的诊治.ppt

慢性便秘的诊治 概念 便秘是一组与排便相关的不适感觉或患者自觉排便功能不正常的征候群。患者常有粪便干结、排便困难或不尽感并伴有腹胀或与排便相关或不相关的腹部不适或疼痛感。 流行病学 各国有关自觉便秘的流行病学发病率差异不同，在欧洲5国（法国、德国、意大利、西班牙及英国）2000人有关便秘问卷调查结果显示6-23%的被调查者认为自己在过去12个月中有过便秘，其中20%人群需要服用通便药。多数研究表明便秘患者中女性较男性多，老年患者较年轻多。我国人群便秘患病率在2-28%之间，在北京、天津、西安对60岁以上人群调查表明慢性便秘高达15-20%。便秘已经成为严重影响人们生活质量的疾病，在一些疾病如肝性脑病、结肠癌等发病中起着重要作用，而在心肌梗死、脑卒中等疾病中便秘可诱发致死性意外事件，因此早期预防、合理治疗便秘成为临床医师日益重视的问题。 正常排便 健康人排便习惯多为每天1-2次或每1-2天1次排便，粪便多成型或软便，少数健康人排便次数可达每天3次或每3天1次。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段、及时抵达直肠并刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动完成排便。所以正常排便需要以下几个条件：?饮食量和所含纤维素适当，有足够的水入量，对肠道产生有效的机械刺激；?胃肠道无梗阻，消化吸收和蠕动正常；?有正常的排便反射，腹肌、膈肌及盆底肌群有足够的力量协助排便动作。以上任何一个环节发生问题，都有可能引起便秘。 便秘的原因 便秘的病因包括各种疾病如胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引起的器质性病变，外源性因素如各种药物以及不良生活习惯、精神心理因素等。 一、胃肠道疾病 各种肿瘤、炎症或其他原因引起的肠梗阻 神经节细胞缺失病（南美洲锥虫病、Hirschspungs 病） 肠道平滑肌或肠神经病变 系统性硬化症 巨直肠/巨结肠 二、肛门直肠功能异常 肛门闭锁或发育畸形 先天性肛门内括约肌肌病 肛门狭窄 骨盆底肌无力 直肠内脱垂、内套叠、直肠前膨出、孤立性直肠溃疡 痔病 三、生活方式 膳食纤维摄入不足、进食量不足 抑制或忽略排便 活动少或不动 四、内分泌/代谢异常 甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 高钙血症 卟啉症 糖尿病肠病 尿毒症 妊娠 五、神经系统病变 帕金森氏病 多发性硬化症 脊髓损伤 中枢性脑部疾病、脑卒中 骶神经损伤 植物神经病变 六、精神心理障碍 焦虑、抑郁症 神经性厌食 “体内清洁”强迫症 拒绝排便 七、药物因素 阿片类、抗胆硷类、抗抑郁类、抗惊厥类、抗组胺类、抗帕金森氏病药物、抗高血压药物、各种金属离子如铁剂、铝抗酸剂、利尿剂等 八、其他不明因素 肠易激综合症 慢通过性便秘 盆底机能障碍 慢性便秘的检查方法及评估 慢性便秘诊断方法包括病史、体格检查、有关生化、影像学和特殊检查方法。 一、病史 详细了解病史，包括有关便秘的症状、病程、胃肠道症状、伴随症状和慢性疾病、心理状态以及用药情况常能够提供重要信息。 二、一般检查方法 肛门指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠占位等情况，并可了解肛门外括约肌的功能；粪便检查、大便隐血试验是除外结肠器质性病变的简单而重要的常规检查，必要时可进行有关生化和代谢方面的检查；对可疑肛门、结肠病变可进一步做肠镜或钡剂灌肠检查。 三、特殊检查 1．肠传输试验（Colonic-transit testing,CTT） 患者吞服不透X线的标记物在120小时内间隔一定时间摄片。正常情况下标记物72小时内排出体外。根据平片上标记物分布，如果20%标记物残留说明传输时间延长，如果标记物残留在左半结肠或直肠则提示大便排出障碍。CTT检查有助于便秘临床分型（STC或OOC，详见后）。该项检查简单易行，仍为常用方法。 2．结肠压力监测 将传感器放置在结肠内，在相对生理情况下连续24-48小时监测结肠压力变化，确定有无结肠无力，可辅助临床治疗。 3．肛门直肠测压（anorectal manometry,ARM） 常用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压（60mmHg）、肛门外括约肌收缩压(180mmHg)和用力排便时松弛压以及检测直肠感知功能和直肠壁顺应性等，有助于评估肛门括约肌和了解直肠有无动力及感知功能障碍。 4．气囊排出试验（balloon expulsion test,BET） 在直肠内放置气囊，充气或充水50ml并嘱受试者将其排出，在2分钟内不能排出者提示排粪障碍，可作为有无排出障碍的筛选试验。 5．排粪造影（barium defecography，BD） 将钡剂模拟粪便灌入直肠，在X线下观察排便过程中肛门和直肠功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常入如直肠膨出、肠套叠等。 这些